手术治疗鼻、鼻窦、眼眶复合伤39例临床观察

                   作者：董忻庆，毋桂花，曹春梅，南志勇 

【摘要】  目的：观察不同手术方法鼻、鼻窦、眼眶复合伤的临床疗效。方法：39例病例经上颌窦进路治疗29例，鼻内开筛进路治疗7例，眶下进路治疗3例。结果：病例伤口均Ⅰ期愈合， 除1例视力无明显提高外， 其余鼻锥体外形、面容均较满意，鼻通气功能、视力、咬合功能基本恢复正常。结论：鼻、鼻窦、眼眶复合伤根据部位选用不同的治疗方法，术中配合使用鼻内窥镜显示系统疗效显著。

【关键词】  鼻；鼻窦；眼眶；鼻窦内窥镜；破伤风

 1   临床资料

    39例病例均为我院急诊患者，男28例，女11例；事故21例， 工伤事故9例， 斗殴7例， 其他2例；开放性30例， 闭合性9例；合并颅内积气2例，上牙槽突骨折5例，颧骨骨折4例，下颌骨骨折3例，脾破裂1例。所有病例均伤及鼻部软组织、鼻骨、眼眶骨及上颌窦、筛窦等。

    2   治疗方法

    所有病例接诊后给予适当止血，在不危及生命体征的情况下进行影像检查，明确诊断，准确掌握伤情，为早期清创、手术打好基础。清创整复术均采用局部浸润麻醉及三叉神经第二支阻滞麻醉，必要时强化麻醉。开放性伤口清创时一般循伤口由外到里、由浅入深，进入整复阶段则依次为眼眶、窦腔、后颧骨、牙槽突及鼻。伤口污染严重且穿通部位深而复杂者，首先仔细检查病情，祛除一切异物，尽量保留软组织，恢复原有形态，使美容与功能兼顾。若上颌窦前壁暴露或面颊部伤口开放，即循伤口探查进入上颌窦腔， 在鼻内窥镜明视下，还纳眶内容物、整复眶壁。如眶壁无明显缺损， 窦腔用碘伏纱条填塞， 支撑固定断骨片约10 d左右。眶缘、上颌骨、颧骨、颧弓骨折端亦可选用钢丝绑扎或钛板固定骨折。如眶骨壁缺损，周围组织不能修复时， 可选用骨瓣、软骨瓣或人工材料跨接修复，同时根据病情利用切口进路进行其他窦腔的处置以及颧骨、颧弓、上颌骨等部位的整复。闭合性鼻、鼻窦、眼眶复合伤根据伤情选用柯陆氏切口进路进行处理，术后可裸露伤口，用碘伏液、0.9%氯化钠注射液、双氧水擦拭伤口保持伤口清洁，每日至少3次，直至伤口愈合拆线。静脉给予足量抗生素、止血剂，肌注破伤风抗毒素等预防感染，对症治疗。

    3   结   果

    39例病例经上颌窦进路治疗29例，鼻内开筛进路治疗7例，眶下进路治疗3例。所有病例伤口均Ⅰ期愈合，除1例视力无明显提高外，其余鼻锥体外形、面容均较满意，鼻通气功能、视力、咬合功能基本恢复正常。

    4   讨   论

    鼻骨、鼻窦与眼眶、眼组织关系密切，此类伤员要特别注意眼球运动、视力有无障碍，同时也要注意有无咬合功能障碍。闭合性伤若无上述功能障碍， 面容也无明显畸形，可保守观察2 w～3 w。眶壁骨折、眶内容物脱入鼻窦腔内、眼球内陷、两眼球凸度差大于3 mm以上、复视、眼球运动障碍、咬合功能受限者均应尽早手术， 以免结缔组织增生或粘连、嵌顿引起严重后果。在手术方法选择上有眶下进路、鼻内开筛进路、上颌窦前壁进路， 眶下进路适用于开放性伤口接近眶下者，其优点为：视野大，能直视骨折部位和准确地把修复材料插入骨膜下。鼻内开筛进路局限于筛窦、眶内侧壁外伤，其特点为麻醉后在鼻内窥镜显示系统配合下，切除中鼻甲垂直部外侧约1/3，切除钩突，打开筛泡，可根据伤情进行处置。上颌窦前壁进路适合于额窦、筛窦、上颌窦外伤及眶内容物嵌入窦腔内的整复，也是我们在临床实际工作中最常选择的术式。术中使用鼻内窥镜显示系统，使毗邻关系复杂的鼻、鼻窦、眼眶及眶内容物不再受手术视野狭小的限制，依靠鼻窦内窥镜视角广阔，视线可以折射的特点，在手术中视野清晰、游刃有余，精确微创，为清除异物、病理产物，改善和重建修复鼻、鼻窦、眼眶结构，避免盲目操作引发严重并发症提供了最先进的设备。选择此进路的另一优势在于可根据伤情，此进路利于同时扩展向颧骨、颧弓、上颌骨及其他部位的外伤处理。同时在治疗鼻、鼻窦、眼眶复合伤时尽早做影像检查，以明确诊断，指导临床治疗。如CT可明确反映骨折状态，清晰显示相关骨、各副鼻窦、眼肌、视神经、眶内容物是否脱出，并能区别眶内脂肪、出血和血肿。

    总之鼻部的处理要美容与功能兼顾，舍弃与保留要审视，如尽量恢复鼻前庭、鼻中隔、鼻甲、鼻梁、鼻翼的原有位置和形态；采用无创伤缝合，尽量保留鼻黏膜，以恢复其生理功能；可切除肥大的钩突、中鼻甲棘突，部分切除影响鼻通气功能病变的中、下鼻甲，以利于鼻、鼻窦通气、引流功能，加速伤病恢复。