白内障超声乳化房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障的临床研究

                        作者：刘艳,蔡小军,张倩,李莹,黄丹琳 

【摘要】  目的 探讨白内障超声乳化摘除及折叠人工晶体植入术闭角型青光眼合并白内障的临床效果。方法　对已诊断为闭角型青光眼合并白内障的60例患者的72只眼施行白内障超声乳化摘除及折叠人工晶体植入术,对房角关闭区域用粘弹剂、辅助钩和灌注头进行钝性分离。对比手术前后视力、房角镜下房角变化,对视野及眼压进行追踪随访时间≤2年者60眼,>2年者12眼。结果　有1只眼再发眼压升高,施行小梁切除术后眼压控制,其余患者眼压控制正常范围， 50 眼术后房角开放,除再发眼压升高的1只眼的视野继续损害外,71只眼均无视野缩小。结论　超声乳化白内障摘除联合房角分离术是治疗闭角型青光眼的有效方法。

【关键词】  白内障超声乳化摘除术;房角分离术;青光眼;白内障

    ABSTRACT: Objective　To study the clinical effect of phacoemulsification and goniosychialysis for the treatment of angle?closure glaucoma withcataract. Methods  60 eyes of 72 patients were undergone phacoemulsification and IOL implantation,combined withgoniosychialysis.The main outcome measures were pre?operation and post?operation change of anterior chamber angle,visual,visual field and intraocular pressure.60 eyes were followed up within 2 years,12 eyes over 2 years. Results  The intraocular pressure of 1 eye raised again.After the management of trabeculectomy the pressure was controlled. The anterior chamber angles of 50 eyes were open.The visual fields of 71 (71 or 72) eyes had no contraction except for 1 eye with raised intraocular pressure. Conclusion　Phacoemulsification combined with goniosychialysis is an effective surgery for angle?closure glaucoma except for inflammative glaucoma.

    KEY WORDS:Phacoemulsification;Goniosychialysis;Glaucoma;Cataract

    近年来在关于闭角型青光眼发病机制的研究中, 随着对晶状体年龄相关性改变促进青光眼的发生的认识的逐步深入,晶状体的位置以及厚度的变化已被认为起着相当重要的作用[1]。同时,由于手术设备和技术日臻完善、白内障超声乳化手术技术的提高,并发症逐渐减少,超声乳化白内障吸除术作为闭角型青光眼的治疗方法近来受到专家们的关注。武警湖北总队眼科于2004年以来采用透明角膜切口超声乳化白内障吸除联合房角分离及后房型折叠式人工晶体植入术,治疗合并白内障的闭角型青光眼取得了良好的效果,现将结果报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    2004年1月至2006年10月,我院对60例(72只眼)诊断为原发性急性闭角型青光眼伴白内障患者施行超声乳化白内障吸除联合房角粘连分离术,其中男27例(30只眼),女33例(42只眼);年龄50～82岁,平均67岁。

    1.2  病例选择

    病例入选标准：①临床确诊为原发性急性闭角型青光眼（临床前期、发作期）；②合并老年性白内障，视力为手动/眼前～0.3；③无青光眼滤过手术史及其它眼部手术史；④无其它眼部病变，如剥脱综合征、陈旧性虹睫炎等；⑤无影响手术预后的全身严重系统性疾病。所有患者术前行常规房角镜检查。房角镜检查后发现房角粘连、达1/2象限者48例(57只眼),房角粘连、闭塞低于1/2象限者12例(15只眼)。其中10眼为临床前期，62眼为急性发作期。

    1.3  手术方法

    术前全身或局部应用降眼压药物，以最大程度降低眼压，术前复方脱吡卡胺眼液滴眼4次散瞳，表面麻醉下作透明角膜隧道切口, 将粘弹剂注射于虹膜根部，用适当的力量通过虹膜恢复器往后压虹膜根部分离粘连的房角,连续环形撕囊，常规超声乳化晶体核，囊袋内植入后房型人工晶体。再次将粘弹剂注射于虹膜根部，虹膜恢复器往后压虹膜根部,可配合I/A针头吸住瞳孔缘虹膜以增加虹膜张力,依次分离术前房角镜检查发现的粘连部分房角, 将I/A头伸入囊袋内及IOL后面彻底抽吸粘弹剂和分离后的色素，恢复前房,密闭切口，结束手术。

    1.4  术后处理

    术后常规碘舒 (0.3%妥布霉素加0.1%地塞米松) 滴眼液滴眼,口服乙酰唑胺2d,眼压高者局部滴β受体阻滞药,前房有渗出者用托吡卡胺散瞳,口服泼尼松。

    1.5  观察项目

    术前和术后1、3、7、30、90d用非接触眼压计测眼压,术后1个月所有患者复查房角镜行眼科A/B超检查,术后3个月查视力及矫正视力,6个月复查视野,每次复查时用非接触眼压计测量眼压。

    1.6  统计学方法

    用SPSS统计软件,数据用±s表示,采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    2.1  视力

    术后3d矫正视力≥0.5者50只眼(69.4%),术后3个月的矫正视力≥0.5者54只眼(75.0%)。

    2.2  眼压

    急性闭角型青光眼发作期接受Phaco+IOL手术的62眼，发作时平均眼压（45.20±11.50）mmHg，药物控制手术前平均眼压（19.60±9.20）mmHg，手术后平均眼压（10.97±2.31）mmHg，差异有非常显著性意义（P＜0.01）。急性闭角型青光眼临床前期组接受Phaco+IOL手术的10眼，手术前平均眼压（12.05±1.56）mmHg，手术后平均眼压（10.01±1.86）mmHg, 差异有显著性意义（P＜0.05）。术后随访6个月至2年的60眼与随访时间超过2年的12眼,1眼眼压增高，行小梁切除术眼压控制正常，其余未发现眼压升高。

    2.3  视野

    在术后6个月有复查记录的66只眼中,视野较术前扩大者61只眼(92.4%),视敏感度增加者66只眼(100.0%),视野缩小者 1只眼(1.5%)。

    2.4  房角和前房

    72只眼术前平均前房深度为（2.02±0.22）mm，术后增加到（3.60±0.38）mm；ACD/TL比值术前为（0.093±0.008）,术后为（0.157±0.010）。与手术前比较，患者平均前房深度和ACD/TL比值差异均有显著性意义（P＜0.05）。房角镜检查,术后1个月时房角全部开放及粘连<90°者70只眼(97.2%)。

    3  讨  论

    原发性闭角型青光眼是由于眼前部解剖结构异常，由瞳孔阻滞或/和其它瞳孔阻滞因素引起房角关闭，从而导致眼压升高的一组疾病。房角结构、前房深度、晶状体位置和虹膜组织结构成为引起房角关闭重要解剖因素[2，3]，对于具有眼轴短、房角窄、前房浅等解剖特征的老年青光眼合并白内障的患者，晶状体厚度增加，晶状体悬韧带松弛所致的晶状体相对位置前移通常是原发性闭角型青光眼潜在的始动因素，是引起原发性闭角型青光眼相对性瞳孔阻滞的重要原因[4～6] 。

    随着超声乳化白内障吸除术的,该手术的适应证逐渐扩大。许多学者研究发现白内障超声乳化手术后可降低眼压[7],本组研究对象均为诊断为闭角型青光眼伴房角粘连的白内障患者,在施行超声乳化白内障吸除联合房角粘连分离及折叠式人工晶体植入术后, 平均眼压(10.97±2.25)mmHg,比手术前(19.60±9.20)mmHg明显降低(P<0.05),除1只眼由于眼压控制欠佳、视力下降、视野缩小外,其他患者均取得了良好疗效,有用视力得到恢复,眼压控制稳定,术后用药及并发症少。本研究中术后术眼均无需应用降眼压药物维持眼压, 提示我们在临床工作中可适当放宽青光眼合并白内障患者采用超声乳化术的适应证，对于青光眼合并白内障的患者,在药物或手术控制眼压的情况下可行超声乳化白内障吸除手术,以达到迅速提高视力的目的，避免青光眼发展到损害小梁功能而影响手术效果。

    超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离术可以达到改善前房结构及其关系，解除原发性闭角型青光眼发病主要机制中的晶状体因素，白内障手术后前房加深，行房角分离术易于分开虹膜周边前粘连，恢复小梁网功能，有效地降低眼压，术后再次粘连的机会较小，对合并白内障的闭角型青光眼患者的眼压、房角、前房深度以及视功能等方面都产生有益的影响，手术疗效好、并发症少，因此提倡这一手术用于该类患者的治疗。

【】
  [1]Marchini G,Pagliarusco A,Toscano A,et al.Ultrasound biomicroscopic and conventional ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angle?closure glaucoma[J]. Ophthalmology,1998,105:2091

[2]李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996：1865

[3]王宁利，欧阳洁，周文炳，等.人闭角型青光眼房角关闭机制的研究[J].中华眼科杂志，2000，36:46

[4]Newell FW.In Ophthalmology: Principles and Concepts[M]. 8th ed. St. Louis: Mosby,1996：379

[5]Acton J,Salmon JF,Scholtz R.Extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation in primary angle?closure glaucoma[J].J Cataract Refract Surg，1997,23:930

[6]Obstbaum SA.The lens and angle?closure glaucoma[J].J Cataract Refract Surg，2000,26:941

[7]Gunning FP,Greve EL.Lens extraction for uncontrolled angle?closure glaucoma: long?term follow?up[J].J Cataract Refract Surg，1998,24:1347