乌司他丁治疗小儿急性肺损伤的疗效分析

【关键词】  乌司他丁 小儿 急性肺损伤

急性肺损伤(acute lung injury,ALI)为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的早期阶段, 早期尤为重要。迄今为止,国内外对于ALI 的治疗多采用大剂量糖皮质激素冲击疗法, 由于激素治疗的不良反应明显, 此疗法一直存有争议。自2003年以来我们应用乌司他丁替代激素治疗ALI患者, 取得了较满意的效果。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2003年3月至2008年12月入住本院儿科的小儿ALI患者30例，男20例,女10例，年龄5.6±1.8岁。其中感染性休克(包括基础病:败血症、化脓性脑膜炎、细菌性肠炎)11例,败血症(未并发休克)3例,化脓性脑膜炎(未并发休克)2例,迟发型维生素K缺乏并颅内出血1例,细菌性肠炎(未并发休克)4例,重度窒息儿合并新生儿缺氧缺血性脑病1例,DIC 1例,溺水2例,弥漫性肺部感染(未并发休克) 5例。上述患儿均符合1994年美国和欧洲ARDS评审会议对ALI制订的诊断标准:①急性起病;②X线胸片显示双肺有弥漫浸润影;③肺动脉楔压<18mmHg(1 mmHg=0.133kPa)或无左心房压力增高的临床证据;④PaO2/FiO2<300mmHg。对肺炎合并ALI的诊断有以下条件:①急性肺炎;②病情迅速恶化或一度好转后又明显加重;③X线正位胸片显示,在肺炎的基础上,双肺出现弥漫浸润影;④PaO2/FiO2<300mmHg;⑤除外左心衰竭。

　　1.2 治疗方法

　　本组患儿随机分为常规治疗组和乌司他丁治疗组,各15例，两组原发病因、年龄、性别、危重评分均无统计学差异,具有齐同可比性。常规治疗组积极治疗原发病,均采用呼吸末正压通气,每天调最佳PEEP,PEEP在3.68～7.35mmHg;并进行有效的综合治疗,维护肺外脏器功能,监测心、脑、肝、肾、胃肠功能。乌司他丁治疗组:乌司他丁为广东天普生化医药股份有限公司生产，使用方法每次以乌司他丁40万单位加入生理盐水100ml中静脉滴注,每12h 1次, 连用7d。其余治疗与常规治疗组相同。治疗中观察并记录患者的病情变化情况,包括皮肤黏膜色泽、呼吸频率、氧合指数、呼吸机使用时间、ARDS发生情况及住院时间等。同时根据患者的临床症状、体征、实验室检查于采血当日进行肺损伤评分。

　　1.3 疗效评价标准

　　显效:紫绀消失、呼吸频率恢复正常、氧合指数恢复正常时间≤3d;有效:紫绀消失、呼吸频率恢复正常、氧合指数恢复正常时间≤7d;无效:死亡或>7d上述症状无改善甚至加重。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析,计量资料±s表示,采用t或t′检验和秩和检验,计数资料用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 临床症状、体征比较

　　乌司他丁治疗组低氧血症纠正时间、呼吸频率恢复正常时间、氧合指数恢复正常时间、呼吸机使用时间均显著短于常规治疗组(P<0.01),见表1。表1 两组主要症状及体征消失时间比较

　　2.2 肺损伤评分的比较

　　与用药前比较,两组用药后3d肺损伤评分均无统计学差异(P>0.05),且两组间评分也无统计学差异(P>0.05);而两组用药后7d的肺损伤评分均显著降低(P<0.01),且乌司他丁组肺损伤评分降低更加显著(P<0.01)。(表2)表2 两组患儿用药前后肺损伤评分的比较

　　2.3 治疗转归

　　乌司他丁治疗组中有1例重度窒息儿治疗4d呼吸困难已好转,因家长担心后遗症自动出院。其余14例5～7d后呼吸困难解除,病情好转。常规治疗组也有1例因病情无好转自动出院且住院天数与乌司他丁治疗组的自动出院者相仿。常规治疗组显效5例、有效8例、无效2例，总有效率86.7%;乌司他丁组显效10例、有效4例、无效1例，总有效率93.3%。两组治疗总有效率无统计学差异(P>0.05)。但是乌司他丁治疗组的ARDS发生率6.7%(1/15)低于常规治疗组53.3%(8/15)，P<0.01;乌司他丁治疗组的住院时间(13.2±6.3d)亦短于常规治疗组(21.3±5.5d)，P<0.01。

　　3 讨 论

　　ALI发病机制复杂,迄今尚未完全阐明。近年来逐渐认识到失控性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)是ALI的早期发病基础,多种炎症细胞的激活和一系列炎症介质的释放,以及由此引发的瀑布效应,造成了组织器官的严重损伤。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变, 严重的ALI或ALI的最终阶段被定义ARDS。它们是同一种综合征的不同阶段。因此,早期阻断炎症反应可以避免ARDS的发生。目前对ALI的治疗主要是病因治疗,应尽早进行机械通气,也可早期应用一定剂量的激素和抗氧化剂,如地塞米松、超氧化物歧化酶等,但这些药物的疗效尚不肯定。近年来,国内外学者从炎症反应中存在的多处阻断环节入手,进行相应药物干预,以期能纠正促炎/抗炎失衡,阻断或减轻机体组织损伤,已进行的研究有受体拮抗剂和抗内毒素mAb等干预方法,但治疗效果并不一致。糖皮质激素应用于呼吸系统疾病已有多年的, 包括治疗ARDS、支气管哮喘、特发性肺间质纤维化等, 主要是由于它强大而非特异的抗炎作用,但大剂量糖皮质激素使用可能造成免疫功能下降、消化道出血等多种严重的不良反应。

　　乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂, 能够同时抑制胰蛋白酶、磷脂酶A2、透明质酸酶、弹性蛋白酶等多种水解酶的活性; 乌司他丁除对多种蛋白酶、糖和脂水解酶有抑制作用外, 还能稳定溶酶体膜, 防止溶酶体内的水解酶外溢, 因此乌司他丁具有抑制炎症介质的释放, 减少嗜中性粒细胞向肺聚集, 并抑制弹性蛋白酶对肺血管内皮细胞的细胞间结缔组织的破坏, 从而降低肺血管通透性和炎症反应, 抑制肺损伤, 改善肺功能。本组资料显示乌司他丁治疗组低氧血症纠正时间、呼吸频率恢复正常时间、氧合指数恢复正常时间、呼吸机使用时间均显著少于常规治疗组(P<0.01);两组用药后7d的肺损伤评分均显著降低(P<0.01),且乌司他丁治疗组肺损伤评分降低更加显著(P<0. 01);两组治疗总有效率无显著性差异(P>0.05),但乌司他丁治疗组的ARDS发生率明显低于常规治疗组(P<0.01),住院时间亦明显短于常规治疗组(P<0.01)。这说明早期使用乌司他丁治疗小儿ALI疗效显著，有利于患者呼吸功能的恢复,能防止ARDS的发生，且无明显副作用。