通腑活血法对脓毒症患者凝血功能的影响
作者：杨荣源，王大伟，黄宏强
【摘要】 【目的】观察通腑活血法对脓毒症患者凝血功能的影响。【方法】将60例患者随机分为2组，对照组30例采用西医常规方法，观察组30例在西医常规治疗的基础上加服桃核承气汤(由桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草组成)。两组疗程均为7 d。疗程结束后统计病死率，并观察治疗前和治疗后第1、3、7天急性生与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分及血小板计数(PLT)、D?二聚体等指标变化情况。【结果】(1)在病死率方面，对照组死亡3例(病死率为10?00%)，观察组死亡2例(病死率为6?67%)，两组病死率比较，差异无显著性意义(P>0?05);(2)在APACHEⅡ评分方面，治疗7 d后，两组的APACHEⅡ评分均有下降(与治疗前比较，P<0?01)，且观察组的下降作用更为显著(与对照组比较，P<0?05);(3)在PLT变化方面，治疗7 d后，两组的PLT均上升(与治疗前比较，P<0?01)，且观察组的上升作用更为显著(与对照组比较，P<0?05);(4)在D?二聚体方面，治疗3 d后，两组D?二聚体均下降(与治疗前比较，P<0?05或P<0?01)，其中观察组的下降作用更显著(与对照组比较，P<0?05);治疗7 d后，两组D?二聚体继续下降(与治疗前比较，P<0?01)，且观察组的下降幅度大于对照组(P<0?01)。【结论】通腑活血法在改善脓毒症患者凝血功能方面具有确切的疗效。
【关键词】 脓毒症/中西医结合疗法;桃核承气汤/治疗应用;通腑活血法
目前，尽管抗感染治疗和生命支持技术取得了很大进展，但脓毒症发病率和病死率仍居高不下。专家们一致呼吁要动员全社会的力量，尽快使其发病率和病死率降至较低的水平。传统观念认为，脓毒症是由感染因素诱发的全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，可因炎性反应失控而导致多器官功能障碍综合征(MODS)和死亡。脓毒症时常伴有凝血系统活化，后者又可促进炎症的进一步。本研究旨在观察通腑活血法对脓毒症患者凝血系统的影响。现将结果报道如下。
1资料与方法
1?1病例选择标准
1?1?1诊断标准西医诊断参照2001年国际脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断的新标准[1]。中医证候诊断参照中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会与中西医结合学会急救医学专业委员会制定的《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)》有关中医诊断标准中的毒热内盛证或瘀毒内阻证[2]。
1?1?2纳入标准(1)符合西医与中医诊断标准者;(2)年龄介于18~75岁;(3)未出现多脏器功能不全(MODS)的患者。
1?1?3排除标准(1)不符合纳入标准;(2)妊娠或哺乳期的妇女;(3)精神病患者;(4)不能按要求接受治疗者;(5)既往有重要脏器慢性功能不全者。
1?2一般资料将2007年6月至2008年12月本院EICU、ICU及肝胆外科病房收治的符合上述条件的脓毒症患者60例，采用随机数字表法按就诊先后顺序随机分为对照组及观察组各30例。对照组中男18例，女12例;年龄21～82岁，平均(61?36±10?87)岁;病程为(3?16±2?67)d;原发病：严重肺部感染24例，坏死性胰腺炎1例，化脓性胆管炎3例，坏疽性阑尾炎2例。观察组中男17例，女13例;年龄23～75岁，平均(58?13±11?96)岁;病程为(2?90±3?57)d;原发病：严重肺部感染26例，化脓性胆管炎2例，坏疽性阑尾炎2例。两组患者年龄、性别、病程、原发病情况及入院后的急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分[3]经统计学处理，差异均无显著性意义(P>0?05)，具有可比性。
1?3治疗方法对照组常规给予抗感染、对症治疗及呼吸和循环等重要脏器功能支持治疗。外科急腹症患者给予手术、内镜或穿刺引流治疗。观察组在西医常规治疗基础上，加用桃核承气汤治疗。处方：桃仁20 g，桂枝10 g，大黄20 g，芒硝10 g，甘草10 g。上方加水500 mL，煎煮取液250 mL;二煎加水300 mL，煎煮取液150 mL。两煎药液混匀，分3次口服或胃管内注入。两组均以7 d为1个疗程。
1?4观察指标疗程结束后统计病死率，并观察治疗前和治疗后第1、3、7天APACHEⅡ评分;测定所有患者治疗前和治疗后第1、3、7天的D?二聚体、血小板计数(PLT)等指标。 PLT检测：以0?109 mol/L枸橼酸钠抗凝的试管取血3 mL，Sysmex Kx?21血常规分析仪测定;D?二聚体检测：以0?109 mol/L枸橼酸钠抗凝的试管取血3 mL，采血后0?5h内以1500～2000 r/min离心15 min并分离血浆，采用免疫比浊法测定。
1?5统计学方法采用SPSS 11?5统计软件对数据资料进行分析处理。
2结果
2?1两组病死率比较对照组死亡3例，病死率为10?00%;观察组死亡2例，病死率为6?67%。5例死亡病例均死于并发MODS或其他并发症。两组病死率比较，差异无显著性意义(P>0?05)。
2?2两组治疗前后APACHEⅡ评分比较表1结果显示，治疗7 d后，两组的APACHEⅡ评分均有下降，与治疗前比较差异有显著性意义(P<0?01);观察组APACHEⅡ评分的改善较对照组更为显著(P<0?05)。 表1两组治疗前后APACHEⅡ评分比较
2?3两组治疗前后PLT变化情况比较见表2。治疗7 d后，两组PLT均有上升，与治疗前比较差异有显著性意义(P<0?01);观察组的PLT上升情况较对照组更为显著(P<0?05)。
2?4两组治疗前后D?二聚体变化情况比较见表3。治疗3 d后，两组D?二聚体均有下降(与治疗前比较，P<0?05或P<0?01)，其中观察组的下降作用更显著(与对照组比较，P<0?05);治疗7 d后，两组D?二聚体继续下降(与治疗前比较，P<0?01)，且观察组的下降幅度大于对照组(P<0?01)。表2两组治疗前后PLT变化情况比较表3两组治疗前后D?二聚体变化情况比较
3讨论
脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征。近年研究证实，凝血系统异常在脓毒症发生、过程中具有重要作用，脓毒症时凝血系统活化，并促进炎症的进一步发展;炎症也可引起凝血系统活化，二者相互影响，共同促进脓毒症的恶化。研究凝血系统在脓毒症中的作用有助于揭示脓毒症复杂的发病机制，为探索脓毒症有效的手段及方法提供新思路[4-5]。脓毒症患者常伴有凝血通路和纤维蛋白溶解异常，凝血系统激活的重要标志物纤维蛋白原降解产物D?二聚体升高，活化蛋白C(APC)等抗凝物质下降，纤维蛋白溶解系统在脓毒症过程中直接受到影响，最终受到抑制，可引起多种细胞因子(CKS)一系列反应，导致器官功能损害和脓毒症发生、发展[6]。1976年，Bone第1次记载了在急性呼吸窘迫综合征患者中发现有血小板减少的情况。Baughman等[7]研究发现，23%的危重患者至少1次PLT<100×109/L，10%的患者PLT<50×109/L，而且血小板减少的患者在ICU要观察更长的时间和呈现更高的死亡率。这项研究提示血小板减少症可作为脓毒症的主要的独立危险因素。其他学者[8]也将PLT作为重症监护病人和脓毒症、MODS的简易实验室指标。
对于脓毒症的认识和治疗，中医古代中并无明确的相应记载，但《伤寒论》中所论述的伤寒热病急性发病以及六经中不同的传变机制与医学的脓毒症向MODS发展相似。其中的太阳蓄血证与脏器的序贯性损伤的不同器官功能障碍密切相关。太阳蓄血证是指太阳经表邪不解，内传化热与血互结于少腹所表现的证候。临床表现为少腹急结或硬满，身黄，小便自利，如狂或发狂，大便色黑如漆，脉微沉涩或沉结。第106条云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外已解，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。太阳表证不解，邪热随经入腑，热结于下焦血分，上扰心神，出现如狂之精神症状，下焦气血凝滞不通则出现少腹急结、胀满、痞硬、疼痛、拘急等肠道缺血缺氧、胃肠功能障碍的症状，与严重脓毒症、MODS不同程度精神神经系统的改变及微循环障碍、胃肠功能紊乱颇为一致。在脓毒症的中医治疗思路上，通腑泻下、活血化瘀均是治疗脓毒症的重要措施。通腑泻下法多以中药大黄单味或以大承气汤为主治疗内毒素所致肠源性感染，认为外邪与肠中糟粕搏结，腑气不通，胃肠道内革兰氏阴性菌过度繁殖，菌群比例失调，毒力剧增，是导致肠源性内毒素血症的主要病机，故采用通腑泻下法可以荡涤积滞，抑制过度发酵，解除肠道组织缺血缺氧状态，恢复肠黏膜屏障功能，阻止肠道细菌移位，避免肠源性内毒素的吸收。该方法是目前临床应用最多的方法，已取得了较好的疗效。叶天士认为，“凡大寒大热病后，脉络之中必有推荡不尽之瘀血”，无论是瘀热阻络，还是血虚挟瘀，或气虚无力运血，或气滞不能行血，均导致了气血失调、血流瘀滞、瘀血阻滞脉道。研究表明[9]活血化瘀中药能够减少脓毒症大鼠微循环中白细胞的粘附，抑制红细胞聚集，加速红细胞电泳速度，降低血小板粘附，明显改善微循环，使处于微循环障碍病理状态下大鼠的微血管扩张，加快血流速度，使毛细血管开放数量增多，从而增加组织灌流量，阻断微循环障碍病理过程的进展。
在本研究中，经使用通腑攻下法治疗脓毒症，观察其凝血指标D?二聚体及血小板的变化，7 d后，D?二聚体明显减少，血小板明显增加，与对照组相比均有显著性差异，证实使用通腑攻下法在纠正脓毒症患者凝血功能紊乱方面有较显著疗效，这将为治疗脓毒症、减少病死率及改善预后等提供一定的思路。
【文献】
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