多层螺旋CT三维重建在髋臼骨折中的应用价值

【关键词】  多层螺旋CT 三维重建 髋臼骨折

髋关节是人体主要的持重关节之一，髋臼骨折是一种严重的损伤，处理不当常引起严重的后果，髋臼是由髂骨、耻骨、坐骨组成的复杂几何体，传统摄片因髋臼邻近解剖复杂及X线本身的局限性，常不能获得有关髋臼骨折及伴随损伤的详细情况，而多层螺旋CT三维重建对髋臼骨折能够提供更多的信息。作者搜集2006年8月至2008年6月收治的15例髋臼骨折的X线、多层螺旋CT三维重建的影像资料，对其应用价值进行对比分析，旨在提高髋臼骨折的诊治。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组15例中男10例，女5例；年龄15～60岁，平均35岁。高处坠落伤3例、车祸伤10例、摔伤2例。

    1.2  检查方法  受检者均行骨盆前后位与螺旋CT检查，应用GE light speed 8排螺旋CT检查，患者取仰卧位，扫描范围从髂骨体平面至坐骨体平面。CT扫描条件：电压120KV, 电流150mA，层厚2.5～5mm，螺距为1～1.5，重建矩阵512×512，利用机器上的重建软件进行重建，根据需要任意旋转角度，选择最佳图像进行保存。

    1.3  评价方法  根据X线片、三维CT成像两种影像资料分成普通X线片组及三维CT成像组，骨折类型按Letournel分类描述［１］，对骨折进行分型，对骨折分型的敏感性进行比较，根据统计学处理原则，进行χ2检验。

    2  结果

    经两位有经验的放射科医师共同读片确定本组15例中，X线平片组诊断确诊9例、漏诊6例，准确率60%，螺旋CT成像组15例均明确诊断，准确率100%，本组髋臼前壁骨折3例、后壁骨折3例、前柱骨折2例、后柱骨折2例、复合骨折5例。X线平片正确分型11例，准确率70.5%，错误或不能分型有4例，螺旋CT正确分型100%，χ2=4.2，P＜0.05，多层螺旋CT三维重建与X线平片之间有显著性差异，多层螺旋CT三维重建明显优于X线平片。

    3  讨论

    3.1  髋臼骨折分类法  髋臼从组成上分为3部分，上2/5由髂骨构成，称髂骨体，后下2/5有坐骨构成，称坐骨体，前下1/5由耻骨构成，称耻骨体。从形态学和力学原理上分为4个壁2个柱：耻骨体为前壁，髂骨体为顶壁，坐骨体为后壁，髂、耻、坐骨体的盆壁部分为内侧壁，又称四边形面区或四边体；前柱又称髂耻柱，始于耻骨支，经髋臼前内侧面向前延伸达髂前上嵴或髂嵴。后柱又称髂坐柱，始于坐骨大切迹，经髋臼负重区和髋臼面后方向下至坐骨结节。髋臼骨折的分类法很多，但目前国际认同并采用的是Judet和Letournel分类法，将髋臼骨折分为简单骨折和复合骨折，前者为一个壁或柱的骨折，后者为＞2种的基本骨折构成的复合骨折。该分类方法几乎包括了所有髋臼骨折的类型，对骨折程度的评估、方式的选择、预后的评价等具有重要的指导意义。髋臼骨折常伴有股骨头的骨折和（或）脱位及坐骨神经等不同程度的损伤，故髋臼骨折的患者有明确的外伤史，髋部肿胀疼痛，髋关节主动及被动活动受限等体征。如临床处理不当，可引起髋关节不稳、创伤性髋关节炎，进而继发膝、踝关节功能障碍，故髋臼骨折及时、准确的治疗非常关键。目前治疗分为保守闭合牵引治疗法和切开手术复位，而手术或非手术治疗的选择及手术入路设计的主要依据来源于影像检查。故影像科医生首先必须熟练掌握基础影像学理论，熟悉骨折区的解剖、病理、生理、治疗等相关知识［２～５］。

    3.2  X线检查方法及其对髋臼骨折的诊断价值  X线平片在髋臼骨折的诊断方面具有重要的价值。最常用的投照方法有3种，即前后位、闭孔斜位及髂骨斜位，不同投照方法对髋臼的不同部位显示程度不同。正位X线平片：对前后位片相关标志的了解是对髋臼骨折进行分类诊断的基础。该位置主要显示以下内容：(1)髂耻线：该线代表真骨盆入口前缘，该线中断表示前壁或前柱骨折。（2）髂坐线：该线代表四边体的后下边即后柱，如中断，提示后柱骨折。（3）泪滴线：分为泪滴内支及泪滴外支，泪滴内支代表闭孔管及四边体前下面，泪滴外支代表髋臼前壁的上面。泪滴线与髂坐线均为四面体的一部分投射形成，两者在正位片上相互重叠。该线中断代表涉及四边体骨折。（4）髋臼顶线：由泪滴外支向外上方延至髋臼外上角形成，该线中断代表骨折累计髋臼顶负重区。（5）髋臼前缘线：该线中断提示髋臼前缘或前壁骨折。（6）髋臼后缘线：该线代表后缘，如中断说明有后壁骨折。

    闭孔斜位片：该投照方法可更清晰地显示髋臼前柱、髋臼后缘、闭孔及髋臼顶部位的骨折。髂骨斜位片：该投照方法有利于显示后柱、髋臼前缘及髂骨翼部位的骨折。Matta顶弧角的测量：顶弧角是用来定量检测髋臼骨折移位后髋臼负重区剩余量的一种方法。此方法测量系指在髋臼几何中心画一条经髋臼顶的垂直线，近折端向几何中心画另一条线，两者相交的角即为顶弧角。用这一方法在闭孔斜位片、正位片、髂骨斜位片上所测量的角度分别被称为前、内和后顶弧角。顶弧角临界值代表髋臼负重区剩余量的许可范围，如测量角度小于临界值，则表示骨折累及的髋臼负重区已危及髋关节稳定和有效载荷面，有手术指征。相反，可保守。值得注意的是，闭孔斜位与髂骨斜位需要患者倾斜45°∠拍摄，在髋臼骨折已经存在的情况下，患者骨盆倾斜时，尤其是向患侧倾斜，不仅加重患者痛苦，而且容易造成骨折移位加重，或造成医源性坐骨神经或血管损伤。因此，作者不主张所有患者拍摄闭孔斜位片与髂骨斜位片，对于肥胖或合并骨盆骨折时更不宜强行摆体位拍摄。

    本组15例均采用正位X线平片，骨折诊断符合率为86.7%，骨折分型准确率70.5%。

    3.3  CT对髋臼骨折的诊断价值  CT扫描无需变换体位，经过三维重建，隐去软组织，甚至可去除遮挡观察目标的骨质，只剩下目标的部位，并可将其任意方向旋转观察。对关节的损伤情况有一个全面的认识［６］。可准确进行骨折分型，了解骨折块间的空间结构关系，避免漏、误诊。本组患者，CT诊断骨折准确率100%，对骨折分型符合率100%，与X线之间的差异具有显著的统计学意义。根据本组资料并结合有关，作者认为多层螺旋CT三维重建有：(1)显示骨折解剖位置准确，比CT二维横断面更能清晰立体显示髋臼，尤其是复合骨折；(2)可将股骨头、髋臼分离，多角度观察髋臼，有利于确定骨折类型，对错位性骨折，还能了解骨折走向及移位情况［７］；(3)可进行“开窗”观察骨折部位，使手术医师在术前获得直观、全面的图像，对指导其制定最佳手术入路、合适的内固定方式具有重要的意义［８］。

【文献】
  1 Letournel.Acctabular fracture：clasifiction and management.clin Orthop，1980，151：81～106.

2 Mille ME,Allgower M,Rschneider,et al.骨科内固定.北京：人民卫生出版社，2000.348～358.

3 Letournel E.The treatment of acetabulum fractures through the ilioinguinal approach.Clin Orthop,1993,1(292)：62～76.

4 James H,Beaty. 骨.北京：科学技术文献出版社，2003.370～381.

5 吴阶平，裘法祖.黄家驷. 外科学.第5版，北京：人民卫生出版社，1979.2252～2258.

6 Stroszczynski C,Schedel H.Clinical application of multiplanar and 3Dreconsrcunction of spiral CT in acctabulum fractures.Aktucllcradiol,1996,6(2):1.

7 胡晓林，赵东，段闽江，等.髋臼骨折CT与X线平片检查比较.实用放射学杂志，2005，21（7）：724.

8 杜成林，郭群.髋臼骨折18例临床诊治.陕西医学杂志，2003，32（6）：523.