急性有机磷农药中毒少见并发症的临床观察
作者：沈新秀 胡东东 魏叶 孙颖颖
【关键词】 急性有机磷农药中毒 少见并发症 临床观察
急性有机磷农药中毒（AOPP）是临床上常见病之一，其毒性作用主要是抑制胆碱酯酶活性，造成乙酰胆碱在体内积聚，导致胆碱能神经和部分中枢神经功能过度兴奋。急性中毒重者迅速转入抑制和衰竭，产生一系列中毒症状和体征。随着对有机磷农药中毒临床观察的深入，一些不为人们熟悉的少见并发症被陆续发现，现将本院2007年2月以来出现的病例资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例病人中男2例，女5例；年龄37～68岁。所有病人均有明确的服有机磷家药史，其中服“1605”者1例，敌敌畏者2例，敌百虫者2例，辛硫磷者1例，氧化乐果1例。临床检查均有典型的AOPP表现，胆碱酯酶(ChE)活性均有明显的降低，其中符合重度中毒［１］5例、中度中毒2例。
1.2 方法 7例病人入院后均给予彻底洗胃，清除胃内容物、导泻、输液对症支持，应用ChE复能剂以及阿托品化处理。2例给予血液净化治疗。
1.3 并发症出现情况 7例病人中，急性胰腺炎1例，心脏毒性（心肌梗死、心律失常）2例，血液透析后“反跳”1例，中间综合征（IMS）2例，迟发性神经病1例。少见并发症的发生时间为入院后2～16d。
1.4 结果 7例病人中临床治愈时间8～21d，平均为12.6d。6例痊愈、1例死亡。
2 讨论
有机磷农药中毒是内科常见急重症，可致各重要器官损害，引起心源性猝死、呼吸肌麻痹等并发症，同时随着对有机磷农药中毒（AOPP）认识的不断提高，一些少见的并发症报道也见诸于。
2.1 中间综合征（IMS） 本病发病机制尚未阐明，一般认为是乙酰胆碱脂酶活力被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹，突触后膜主要的电生理改变为持续去极化和终板电位的消失［2］。主要受累部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经Ⅲ～Ⅳ和Ⅹ运动支支配的肌肉，重症可因呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭而死亡。IMS多发生在急性中毒后1～4d，发病突然、迅速、病死率高是IMS独有的特点。IMS的治疗以对症治疗为主。对呼吸肌麻痹者，抢救成功的关键是及时建立人工气道，进行机械通气，防治肺部感染，并根据血气分析及时调整呼吸机各项参数。早期足量应用胆碱酯酶复能剂使酶活力在短时间内迅速恢复，从而有效阻止AOPP后的肌病反应，防止IMS的发生。本文报道2例IMS经给予机械通气和复能剂治疗后1例死亡。
2.2 心脏的毒性 有机磷农药(OPI)对心脏毒性损害的病理改变为心肌细胞脂肪变性，心肌间质充血、水肿，单核细胞浸润，心外膜点状出血，右心房和左心室轻度扩张，多数病例有心肌纤维断裂现象［3］。OPI可引起各种类型的心律失常，其机制可能与抑制胆碱酯酶(ChE)，使神经末梢释放的乙酰胆碱(ACh)不能水解，从而影响心脏的传导功能；或OPI直接对心肌细胞的毒性作用有关。对心脏的损害，可使心肌收缩力减弱、冠脉供血不足，严重者可发生中毒性心肌炎、心肌梗死。由于心肌广泛损害、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、低钾等多种因素而导致心力衰竭。AOPP可发生猝死，猝死的时间越短，尤其是即刻死亡者，心源性猝死的可能性越大。对这类病人及时进行心肺复苏术，建立有效循环及解毒药物的应用是十分重要的。本文2例患者1例发生心肌梗死，肌钙蛋白（cTnI）升高24倍达1.91ng/ml(0～0.08ng/ml)，1例发生快速房颤。
2.3 急性胰腺炎 口服有机磷农药中毒引起急性胰腺炎的发生可能为：（1）有机磷农药进入上消化道直接刺激胰液和胰酶的分泌，使胰管及胆管的内压增高；（2）有机磷农药进入十二指肠引起十二指肠乳头水肿和Oddis括约肌痉挛，使胰管内压力上升；（3）有机磷农药对胰腺的直接损害作用。对口服有机磷农药中毒病人必须严格按照急性中毒的处理原则进行，尽可能彻底清除未被吸收的毒物，治疗中密切观察病情，一旦出现上腹部持续性疼痛或腹穿有暗红色液体，要考虑到合并急性胰腺炎的可能，及时做必要的检查，以免延误诊治。本文报道的该例病人系AOPP后第5天，表现为持续性上腹痛，血、尿淀粉酶均升高（血淀粉酶1633U/L、尿淀粉酶4561U/L），内科综合治疗后好转。
2.4 迟发性神经病 其发病机制与ChE抑制无关，系OPI抑制神经组织中的神经靶酯酶，并使之老化，引起神经轴突脱髓鞘变性的一种毒性反应。临床发生率约5％［4］，多见于重度中毒患者，主要表现为感觉—运动型多发性神经病。通常首先累及感觉神经，后逐渐累及运动神经；起初多见于下肢远端部位，然后逐渐，并波及上肢；一般下肢较上肢严重，运动障碍较感觉障碍明显，病变两侧对称。其临床表现为四肢远端特别是下肢麻木、疼痛，四肢乏力，肌张力下降，肌肉萎缩，腱反射减弱或消失。临床上对本病的认识还不足，本病的诊断并不难，但在确定诊断时，需排除重症肌无力、格林—巴利综合征、周期性麻痹、末梢神经炎、癌性神经病等周围神经病变及神经肌肉接头功能障碍的慢性疾病，也要与“反跳”现象鉴别。治疗上尚无特殊方法，其病程是一种良性经过。可使用糖皮质激素、维生素B族、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等药物，配合理疗、体疗、针灸和按摩治疗。早期及时治疗，绝大多数病人恢复较快，如发展到运动失调和麻痹，则恢复较慢，一般在6～18个月可痊愈，鲜有遗留永久性后遗症的患者。
2.5 血液透析后反跳 血液透析(HD)适用于分子量<5000D、水溶性、分布体积<1ml/kg，低血浆蛋白结合力的毒物或药物中毒者，有机磷中毒透析后明显减少了有机磷不断与ChE的结合，使中毒症状明显减轻。但也有报道有机磷农药进入人体后迅速与血液和组织中的ChE结合，血液中游离的有机磷农药浓度不高［5］。此外，ChE是大分子，且不游离。所以当有机磷农药中毒时与ChE结合的农药不能被吸附或透析，故排毒或解毒作用不明显；相反，可清除血中抗毒药导致血药浓度下降和产生一些并发症。所以，OPI中毒后应及时在口服中毒后3～8h内进行血液灌流串联血液透析，使中间综合征及反跳发生率减少，病死率下降。本文患者阿托品加量后好转。
【文献】
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