胎膜早破合并早产76例临床分析

【摘要】  目的 胎膜早破合并早产是产科常见的并发症之一，本文旨在探索正确的处理方法，降低围生儿死亡率和病残率，提高产科质量。方法 对本院2002年2月至2007年12月76例胎膜早破合并早产病例进行回顾性分析。结果 妊娠28～34周新生儿发病率及死亡率明显高于妊娠34+1～36+6周者。结论 对于妊娠28～34周胎膜早破合并早产的病例进行抑制宫缩、促肺成熟、预防感染的期待疗法，可降低新生儿发病率及死亡率。

【关键词】  胎膜早破 早产 围生儿

胎膜早破合并早产是指妊娠满28周而不满37周胎膜在临产前破裂。胎膜早破是产科常见的并发症，胎膜早破合并早产使围生儿患病率、死亡率及母亲的感染率均增高。胎膜早破临床处理复杂，因此恰当处理胎膜早破合并早产是降低围生儿死亡率的关键。现将本院2002年2月至2007年12月收治的76例胎膜早破合并早产病例进行回顾性分析，结果报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  收集本院2002年2月至2007年12月住院分娩的胎膜早破合并早产产妇76例，年龄20～45岁，其中初产妇51例，经产妇25例；孕28～34周22例，孕34+1～36周31例，孕36+1～37周23例。

    1.2  破膜相关因素  76例胎膜早破合并早产产妇中有早产流产史11例，臀位14例，阴道炎16例，外伤3例，性交后3例，瘢痕子宫6例，妊娠高血压疾病3例，双胎5例，不明原因15例。

    1.3  保胎情况  确诊入院后，按胎膜早破常规护理，期待治疗，53例孕周≤36周者给予口服沙丁胺醇2.4～4.8mg，3次/d，静点25%硫酸镁每日30～60ml，并氟美松10mg静脉注射，静脉滴注青霉素预防感染，并密切观察体温、白细胞计数、胎心及羊水情况，一旦出现异常及时终止妊娠。

    2  结果

    2.1  分娩方式  54例阴道分娩，22例剖宫产（其中臀位11例，胎儿宫内窘迫4例，妊娠高血压疾病3例，双胎4例）。

    2.1  围生儿情况  孕28～34周围生儿窒息率、呼吸窘迫综合征、感染率、缺氧性脑病、死亡率最高，孕36+1～37周最低，详见表1。 表1  围生儿情况

    3  讨论

    3.1  胎膜早破原因  胎膜早破是产科常见的并发症之一。正常情况下，临产前胎膜不易破裂，但存在某些因素影响下可以发生破裂，如生殖道感染、宫腔压力异常、宫颈功能不全、创伤及胎膜结构发育不全等都是常见诱因。本组资料表明，孕妇有早产流产史、臀位、双胎、妊娠晚期性交、瘢痕子宫等是胎膜早破合并早产的常见原因，所以积极发现及时处理高危因素，可以减少胎膜早破合并早产，降低母婴发病率及围生儿的死亡率。

    3.2  胎膜早破合并早产的临床处理  胎膜早破与早产同时存在使处理变得复杂化，据报道，27%～46%的胎膜早破其早产将在24h内发生，90%将在1周内发生，其主要危害是宫腔内感染、胎儿窘迫、脐带脱垂、胎肺发育不良等，所以正确处理好胎膜早破及早产可适当延长胎龄，降低围生儿死亡率。（1）宫缩抑制剂的使用：破膜后不应等待出现宫缩再应用宫缩抑制剂，破膜后可立即使用宫缩抑制剂，目的是延长胎龄，特别是<34周的孕妇，如能抑制宫缩48h，可使糖皮质激素发挥最大的效应，作者选用的宫缩抑制剂为硫酸镁及沙丁胺醇。（2）预防新生儿呼吸窘迫综合征：对妊娠34周前的早产，应用肾上腺糖皮质激素后24h至7d内，能促胎儿肺成熟，明显降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率，应用氟美松10mg静脉注射，1次/d，连用3d，每周重复1次。（3）预防感染：胎膜破裂后其防护作用消失，加之宫缩时的负吸作用，阴道内的细菌可上行感染，此外，在破膜前可能已有感染存在，所以抗生素的应用非常必要，作者对破膜12h以上的孕妇常规给予预防性抗菌素，一般选用对胎儿毒性小的抗生素如青霉素或头孢菌素治疗，且在保胎过程中严密观察，如体温≥37.8℃无其他原因可以解释的孕妇，或胎儿心率增快、白细胞≥15×109/L，或分叶左移，阴道分泌物有异味，或子宫有压痛、易激惹，这些均提示宫内感染，需尽快终止妊娠。（4）保守治疗时限：胎膜早破合并早产的新生儿死亡的主要原因是呼吸窘迫综合征，保守治疗的目的是待胎肺成熟时娩出，从统计资料上看，孕34周后的围生儿并发症及死亡率明显下降，故若无产科指征及宫内感染征象，则应尽可能保胎至34周以上，B超检查BPD≥8.5cm时，估计胎肺基本成熟，适时终止妊娠。（5）分娩处理：大部分早产儿可经阴道分娩，临产后慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物，停用抑制宫缩药物，产程中应给孕妇吸氧，第二产程可作会阴侧切，预防早产儿颅内出血。合并产科指征者应选择剖宫产。

    总之，胎膜早破合并早产是临床处理比较困难的问题，若消极等待可能会造成宫内感染、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂等并发症，若积极干预，则因早产增加围生儿死亡率。随着促肺成熟的方法不断改进，以及新的广谱抗菌素的应用，降低了围生儿的死亡率。作者认为,在严密监测体温、心率、血象、胎心的情况下，抑制宫缩、促肺成熟、适当应用抗生素预防感染、尽可能延长胎龄至34周后分娩，可减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生，从而降低围生儿的死亡率。另外，加强围生期保健工作，定期产前检查，指导孕期卫生，积极治疗泌尿道、生殖道感染，妊娠后期禁止性生活，避免突然腹压增加，切实加强高危妊娠的管理，积极治疗妊娠合并症及预防并发症的发生，也极为重要。

【文献】
  1 乐杰主编.妇产.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1.

2 孙淑珍.早产合并胎膜早破98例临床分析.妇幼保健，2008，23(29)：4165.

3 张爱红.头位胎膜早破384例临床分析.浙江临床医学,2008,10(12):1584～1585.