双侧自发性气胸28例临床分析
【关键词】 双侧 自发性气胸 临床分析
双侧自发性气胸(以下简称双侧气胸)临床并非罕见，它与单侧自发性气胸(以下简称单侧气胸)相比较，前者具有临床症状凶险，复发率高，并发症多，病死率高等临床特点［1］。为提高对双侧气胸临床特点的认识，作者收集本院自1970年1月至2008年12月收治的双侧气胸患者28例进行临床分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为男性，年龄37～79岁，平均50. 4岁。28例均有基础疾病：Ⅲ期矽肺25例（其中合并肺结核20例）,慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿2例，合并肺大泡14例，感染11例。两侧同时发生气胸11例，异时发生17例，时间相差在1～45d。诱因：用力大便者9例、剧烈咳嗽8例、其余11例无明显诱因。
1.2 临床症状
28例均有气急，胸痛13例，咳嗽17例，发绀17例，意识障碍6例，心跳骤停1例。紧急试穿插管4例。皮下气肿9例，呼吸衰竭10例，心力衰竭4例。X线胸片：24例有肺压缩边缘，其中9例空洞，14例肺大泡。其中6例作动脉血气分析：动脉氧分压（PaO2）5. 8～10. 8KP，均值7. 8KP，动脉二氧化碳分压(PaCO2)4. 0～9. 8KP，均值6. 3KP，碳酸氢根（HCO3）22～45mmo/L，pH 7. 24～7. 4，均值7. 34。
1.3 气胸类型与肺压缩程度
张力性气胸10例，性5例，闭合性13例。以例肺压缩面积（双侧压缩面积和）≥50%的17例，<50%的11例。
2 和预后
两侧肋间插管闭式引流22例，总插管次数139次，平均每例5. 0次。本组病例均配合氧疗以纠正低氧血症，并应用抗生素控制感染，抗结核及积极治疗基础疾病，治愈19例，治愈率67. 9%，气胸复发17例，复发次数最多达10次。并发症：胸腔积液27例，皮下气肿9例，血气胸3例，脓胸1例，纵隔气肿1例。死亡9例，死于高压性气胸2例，并发呼衰竭死亡6例，并发纵隔气肿死亡1例，病死率达32. 1%。
3 讨论
据报道，双侧气胸占自发性气胸的1. 5%～20%，本组报道双侧气胸占自发性气胸的的11. 7%，远高于首都报道的4. 6%［2］及中山医院报道的5. 6%［3］，推测本组病例绝大多数为矽肺患者，且多数合并肺结核，该部分患者肺脏结构破坏严重，常合并严重的肺气肿和肺大疱，极易并发气胸，而且常为双侧气胸，本组双侧气胸28例，矽肺25例，可见矽肺和矽肺结核的严重性。
由于双侧气胸同时机械性压迫肺脏和肺循环，使本来已减退的肺功能更趋严重，肺萎缩使肺通气和换气功能进一步障碍，同时伴肺通气/血流比例失调，又加重了缺氧和二氧化碳潴留，诱发加重呼吸衰竭，因此，一旦发生双侧气胸病情十分凶险，如不及时救治，可迅速死亡。本组28例，发生双侧气胸时有发绀症状者17例，突发神志不清6例，并有1例突发呼吸、心跳骤停。
结合本组资料，双侧气胸具有下例临床特点：（1）多发于两肺广泛肺气肿、肺大泡为基础的慢性疾病，以矽肺或矽肺合并肺结核高发，本组占首位；（2）发病凶险，病死率高，本组高达32. 1%；（3）发病年龄以老年人居多；（4）肺压缩面积以单侧常比单侧气胸小，而以双侧总压缩面积计算大多超过单侧气胸，气腔内测压一般比单侧气胸低；（5）双侧气胸的临床体征易与肺气肿、肺大泡混淆，X线胸片为确诊主要手段，有条件者行CT检查，CT还可预测气胸复发的危险性［4］；（6）双侧气胸需紧急插管的多，插管次数多，保守治愈率低；（7）复发病例多，本组复发率高达60. 1%，复发次数最多达10次之多。
作者认为，凡有广泛肺气肿、肺大泡基础疾病的患者，尤其是矽肺或矽肺结核患者，出现下例情况应警惕双侧气胸：（1）剧咳或大便后突发气急、胸痛、发绀，吸氧不能缓解，查体有双侧肋间隙饱满，叩呈鼓音，听诊双侧呼吸音降低者；（2）一侧气胸插管引流后气急无缓解，而对侧叩呈鼓音，听诊呼吸音降低者；（3）一侧气胸好转或肺已复张，突然气急又加重，排除患侧再发气胸或引流不畅者；（4）一侧气胸处理后而对侧又出现胸痛，伴气急加重并有气胸体征者。
双侧气胸的处理同单侧气胸，及时插管引流是抢救成功的关键，插管引流首先处理气胸压缩面积较大的一侧，然后再处理肺压缩面积较小的一侧，多数病例需同时双侧插管。保守治疗不仅风险大，而且预后常不佳，因此首选多部位插管引流术。氧疗既可纠正低氧血症，又可加速积气的吸收，据报道，不吸气情况下，气胸每天的吸收大约为1. 25%，而吸氧情况下吸收率可提高3～4倍［4］。
双侧气胸复发率高，需要反复插管，本组病例插管次数达139次，平均每例5次。为预防气胸复发，常需向胸腔内注射（通过胸腔引流导管）化学药物（如四环素等），使胸膜粘连症状有较好改善，且十分安全，副作用少。手术切除肺大泡是根治气胸的好办法，但限于患者基础疾病严重，难以施行。近年来，有人主张经胸腔镜行胸膜粘连松解术或破口修补术，成功率高，通过胸腔镜行肺大疱根除术取得了较好的预后，该手术创伤小,效果确切,多数患者可以耐受［5］，故不失为根治气胸的好办法,值得临床推广。
【】
1 朱建成.18例矽肺结核并发双侧自发性气胸临床分析.职业医学，1989,16(4)：24.
2 朱贵卿主编.呼吸内科.北京：人民卫生出版社，1984.635.
3 容中生,黄海鹰.双侧气胸8例临床分析.新医学，1991,22(8)：406.
4 任少华综述.自发性气胸诊断治疗的研究进展.新医学，1999,30(4)：241.
5 刘林林，刘昌起.自发性气胸的治疗进展.国外医学呼吸系统分册，2005,25(5):391～392.
