锁骨中段骨折三种内固定方法的临床比较

【关键词】  锁骨中段骨折 内固定方法 临床比较

锁骨骨折是常见骨折之一，依Allman分型［1］可分为中段、近段和远段骨折，其中中1/3段骨折最为多见，占所有锁骨骨折的80%。本院2000年1月至2006年6月收治锁骨中段骨折107例,随机分为三组,分别采用克氏针内固定、锁骨解剖钢板与重建钢板进行内固定,现就三种方法临床治疗效果作一比较，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组107例,其中男69例,女38例，年龄19～78岁（平均45岁）；车祸伤50例,摔伤57例；新鲜骨折95例,陈旧性骨折12例;闭合性骨折92例,开放性骨折15例;左侧49例,右侧58例。38例行克氏针内固定，37例行重建钢板内固定，32例行锁骨解剖钢板内固定。

　　1.2  手术方法 

　　手术均采用颈丛神经阻滞麻醉。患者取平卧位,肩下垫枕抬高,采用平行与langer氏线的军刀伤切口［2］，开放伤则先行清创术。切开显露骨折断端,清理血肿或肉芽组织,少量剥离骨膜及软组织。夹持两骨折端复位钳固定。如为粉碎性骨折，先将大的骨折块用粗丝线捆绑复位固定，也可用拉力螺钉固定，复位骨折端。选用克氏针髓腔内固定者，先根据术中锁骨髓腔大小,选择合适的克氏针，将克氏针逆行穿入外侧骨折端髓腔,至肩峰后穿出皮肤,针尾与外侧骨折端平齐或少许突出于外侧骨折端,行骨折端复位,待骨折端复位满意后,暂时固定骨折端,再顺行将克氏针穿入内侧骨折端髓腔内,最后穿透近骨折端表面骨皮质，于肩峰后皮肤外折弯克氏针成90°角,剪断折弯的克氏针埋于肩峰处皮下的组织内，术后患肢三角巾悬吊制动4周。选用6～10孔的重建钢板内固定时，根据锁骨解剖形态塑型并置于锁骨上方螺钉固定。选用6～10孔的锁骨解剖钢板内固定时，必要时可适当预弯，置于锁骨上方螺钉固定，术中均保证钢板固定超过骨折端至少各有3枚螺钉，术毕冲洗引流，术后三角巾悬吊2周，逐渐加强功能锻炼。

　　2 结果

    所有病例经12～22个月（平均14.5个月）的随访。临床记录手术时间、术中失血量,术后随访并发症、骨折愈合时间、肢体功能,功能按韩平良等制定的疗效评定标准［3］进行评判。克氏针组38例中15例发生退针,5例有浅表针道感染（其中4例退针无针道感染不影响治疗不计入并发症）,3例骨延迟愈合,1例骨不愈合。重建钢板组28例中3例发生螺丝钉松动，2例发生钢板断裂，予锁骨固定带固定保守治疗延迟畸形愈合，2例发生浅表感染。锁骨解剖钢板组35例中1例开放骨折术后发生切口浅表感染，1例螺丝钉松动，无钢板断裂及骨折延迟愈合，不愈合现象。经方差分析检验，锁骨解剖钢板组术中失血量、手术时间较重建钢板组差异有统计学意义(F=1.05,P<0.05)，较克氏针组(F=2.36,P>0.05)差异无统计学意义；解剖钢板组平均骨折愈合时间较重建钢板组差异无统计学意义(F=2.57,P>0.05)，而与克氏针组比较差异有统计学意义(F=1.27,P<0.05)。经卡方检验分析，锁骨解剖钢板组术后并发症发生率与重建钢板组比较差异有统计学意义(χ2=6.26,P<0.05),优良率差异无统计学意义(χ2=10.23,P>0.05)，而与克氏针组术后并发症发生率、优良率差异均有统计学意义(χ2=6.23,χ2=6.67,P<0.05)。详见表1。
表1  三种内固定方法的临床比较(略)

　　3 讨论

    锁骨骨折传统的治疗方法为手法复位加“8”字石膏或绷带外固定,往往因固定不牢靠需进行多次整复,而手法整复愈多,损伤愈多,易产生碎骨,降低稳定性,导致不愈合及畸形愈合,畸形愈合发生率高达27％［4］。部分患者因固定太紧出现腋部血管神经压迫,导致局部软组织皮炎、溃破、感染,且外固定时间长,患者痛苦大,对日常生活影响大［5］。近年来,锁骨骨折的手术内固定越来越受到重视,国内外越来越多的学者强调正确的复位和严格的内固定能尽快减轻患者的疼痛,并有利于促进患肩功能的恢复,并且由于排除了骨折端软组织的嵌夹而降低了骨不连的发生率［7］。本资料107例中有63例术中发现骨折端软组织嵌夹,故作者认为锁骨移位骨折，在保护骨折血供的前提下，清理断端间软组织、合理的固定有利于锁骨的愈合。

    锁骨骨折的几种内固定方法各有其特点。克氏针锁骨骨折具有操作简单、损伤小、取针容易等优点,但由于不能有效控制骨折旋转活动,可能导致松动而外滑。本组病例有15例发生克氏针退针,其中5例出现浅表针道感染，患者肩部皮肤破损、疼痛。由于克氏针较细,强度较低,锁骨骨折复位后存在较大的折弯,旋转倾向,极易导致骨折折弯成角,且骨折端的不稳定直接影响骨折的正常愈合，本组有6例克氏出现折弯，其中3例骨延迟愈合，1例不愈合，经行植骨重建钢板内固定后愈合，同时,患者早期功能锻炼程度不够可致肩关节组织粘连,活动受限。但克氏针内固定治疗锁骨骨折在目前仍然应用较多,其方便性与性也较适合基层的开展,如能从多方面注意,减少并发症,仍不失为一种治疗锁骨骨折的良好方式之一。
   
　　锁骨中段骨折采用钢板内固定治疗，避免了传统方法克氏针髓内固定易出现松动、滑脱、移位造成骨折畸形愈合，以及针道感染、皮肤刺激及不能早期功能锻炼等缺点。国外学者［6，7］现多主张用钢板螺钉固定。重建钢板具有能折弯塑型，能对抗骨折端旋转、轴向应力作用，能早期进行肩关节功能锻炼等优点而较早应用于锁骨中段骨折，但重建钢板在锁骨骨折内固定手术中暴露出了一些缺陷，作者在使用重建钢板内固定时，要使钢板与锁骨完全贴附，满足锁骨中段“～”形解剖结构，要求在长的XY轴上扭转和RS轴上弯曲，同时也要在PQ轴上弯曲塑型［8］，术中不但费时、费力，需多次来回反复折弯至钢板的强度下降，且很难达到钢板与锁骨的完全贴附。
   
　　锁骨解剖钢板是依据AO内固定原理和锁骨中段“～”形解剖结构设计，钢板呈“s”形，符合锁骨解剖形态且体积小，有一定的可塑性，满足锁骨在长XY轴上和RS轴上解剖要求，同时能在PQ轴上适当预弯，符合生物力学要求，容易达到钢板与锁骨的完全贴附，提供有效的坚强固定，同时避免了重建钢板反复预弯的麻烦及对钢板强度的损伤，手术更省时，钢板强度更易得到保证，内固定更坚强，能耐受骨折端的旋转及轴向应力。锁骨解剖钢板组平均手术时间比重建钢板组少时15min，减少了创面暴露时间，减少术中出血，减少了创面感染机会。锁骨解剖钢板组仅1例开放性骨折术后浅表感染。重建钢板组28例中3例发生螺丝钉松动，2例发生钢板断裂术后延迟畸形愈合，而锁骨解剖钢板组仅1例螺丝钉松动，无钢板断裂及骨折延迟愈合，不愈合现象。作者认为，这与重建钢板预弯过度致强度下降，或由于重建钢板折弯后仍难与锁骨完全贴附，加上术后由于粉碎性骨折愈合缓慢，早期进行肩关节功能锻炼，钢板长期承受应力而致疲劳弯曲，骨折端成角，甚至发生螺钉松动，钢板断裂等情况［4］。

    总之，相对克氏针、重建钢板而言，锁骨解剖钢板内固定手术时间缩短、术中出血减少、术后并发症发生率低，而且术中不需或仅稍微预弯塑形，保证了钢板的强度，更能耐受骨折端的旋转，轴向应力，得到真正坚强的内固定，从而为患肢早期功能锻炼和骨折愈合提供了条件，缩短了病程，完善了AO的原理，是一种理想的内固定方式。

【】
  　　1 Allman FI. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. J Bone joint Surg Am,1967,49:774～784.

　　2 荣国威，翟桂华，刘忻，等.锁骨骨折的固定方式选择.实用骨科杂志,2005,11(2):1001～1002.

　　3 韩平良，张文明，藏洪声，等.锁骨移位骨折及脱位的治疗探讨.中华骨科杂志,1986,2:91～93.

　　4 朱求亮，颜茂华,娄云龙,等.锁骨骨折的固定方式选择.实用骨科杂志，2005,2:101～102.

　　5 陈关林.姜志强.刘付明,等.重建钢板内固定治疗成人锁骨粉碎性骨折.矫形外科杂志，2004，12:588～590.

　　6 Schwarz N, Hocker K.Osteosynthesis of irreducible fractures of the clavicle with 2.7 millimeter ASIF Plates. Trauma，1992，33(2)：179～183.

　　7 Polgeafiirst J. Rappold G.Fischer W. Plating offreda clavicular fracture：results of 122 operations. Injury，1992,23：237～241.

　　8 荣国威，翟桂华，刘忻，等.骨折内固定.第3版.北京：人民卫生出版社，1995，301:148～151.