腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣应用在乳房再造时的神经保护
作者：黄磊徐军 刘元波 穆兰花
【摘要】 目的: 为腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric perforator,DIEP）皮瓣感觉的修复提供临床支持。 方法:对7例应用DIEP游离皮瓣的乳房再造患者采用神经保护措施。 结果:随访证实7例患者的再造乳房对皮肤刺激均产生感觉。 结论:切取以腹壁下动脉穿支供血、以肋间神经感觉支为感觉支配的DIEP皮瓣时，术中应注意加强神经保护，术后应注意营养神经。
【关键词】 腹壁下动脉穿支皮瓣 神经
1989年Koshima和Soeda首先应用不携带腹直肌的腹壁下动脉岛状皮瓣和游离皮瓣进行腹股沟区皮肤软组织缺损修复和口底再造［1］。此基础上，1994年至今，Allen和Treece、Blondeel、Keller、Nahabedian、Hamdi、徐军等［2～8］利用游离DIEP皮瓣再造乳房，使之成为一种乳房再造新术式，DIEP皮瓣在临床上的运用日益成熟，并逐渐被广大整形外科医师和患者所接受。2000～2001年，笔者在北京整形美容中心时发现该院徐军教授既往应用DIEP游离皮瓣进行乳房再造的复诊患者，术后2年以上的患者部分对皮肤刺激有确切感觉。在2001年在应用DIEP游离皮瓣进行乳房再造时，我们特别注意采用神经保护措施的病例共7例。2003～2007年间，我们对7例患者反复通信随访，所有病例的再造乳房均明显对皮肤刺激产生了感觉。由此，我们推断DIEP游离皮瓣再造乳房可以有神经再生，并对此开展研究以及认为游离DIEP皮瓣再造乳房时应该注意神经保护。
1 临床资料
自2001年以来，应用DIEP游离皮瓣进行乳房再造共7例，平均年龄42岁（22～52岁）。均为单侧乳房缺如，左侧5例，右侧2例。应用双蒂DIEP皮瓣1例，单蒂DIEP皮瓣6例。下腹部供区剖腹产后纵形正中瘢痕2例，阑尾切口瘢痕1例。皮瓣切取面积9～14×25～36cm2，受区血管均选择第3肋附近胸廓内动静脉。所有患者体重/身高指数均在正常范围之内，均无吸烟嗜好。乳癌术后接受单纯放疗者1例，接受单纯化疗者1例，接受放化疗者5例。平均手术时间11h（7～15h），随访时间2～6年。其中4例术后行再造乳房局部修整和乳头再造。
2 手术方法
2.1 术前准备及设计
术前取站立位，双手叉腰，根据健侧乳房形态用美蓝于患侧画线，标记剥离范围，标记出锁骨及第3肋骨位置。以多普勒血流仪听诊确定脐周腹壁下动脉穿支位置，设计梭形皮瓣，皮瓣组织量与健侧乳房体积相当，同时考虑供瓣区能够直接拉拢关闭缝合。对于乳癌术后放疗患者，常规行彩色多普勒检查其胸廓内动静脉，评价其血管状态。
2.2 麻醉及体位
均行经口气管插管全身麻醉。取仰卧位，关闭腹壁时行屈膝屈髋位，乳房塑形过程中可取半卧位以调整形态。
2.3 手术操作
2.3.1 DIEP皮瓣的切取 按下腹部设计切开皮肤和皮下组织至肌膜表面，从腹外斜肌和腹直肌肌膜表面由外向内掀起皮瓣，到达半月线后，注意寻找自腹直肌前鞘穿出的脐周腹壁下血管穿支，特别注意保护血管束及伴行的感觉神经束，在结扎微小血管时，尽量以3-0丝线结扎，避免使用电凝器。在其穿出点周围环行剪开腹直肌前鞘，将神经血管束固定于皮瓣上，钝性分离穿支血管周围肌纤维，直至腹壁下血管主干，不离断腹直肌。仔细在腹直肌内纵形解剖腹壁下血管主干，注意保护腹直肌内的运动神经及其分支，直至解剖腹壁下血管至腹直肌外缘处，继续向外下方向解剖至腹股沟韧带下方形成一侧腹壁下动脉血管蒂。如需要双蒂皮瓣，以同样方法剥离其另一侧血管蒂。检查皮瓣血运无虞后，缝扎腹壁下血管近端，断下皮瓣。见图1。
2.3.2 受区准备 与DIEP皮瓣解剖同时进行。在患侧胸壁切除瘢痕或溃疡创面，潜行分离皮下组织，准备皮下组织囊袋，注意乳房下皱襞与健侧等高。切除部分第三肋骨以便于暴露胸廓内动静脉，小心解剖，电凝切断其分支血管，处理血管外膜留作受区血管备用。
2.3.3 供区关闭 取患者屈膝屈髋位，首先用1-0丝线原位间断缝合腹直肌前鞘，自供区切口上缘向上做潜行分离至剑突及肋缘，以减少切口缝合时的张力，向下方拉拢，在皮瓣脐的位置作"Y"或"V"形切口，将脐拉出，分层缝合。腹壁切口分层缝合，留置负压引流。
2.3.4 皮瓣转移及受区塑形 将皮瓣顺时针或逆时针旋转，置于受区，切断胸廓内血管。如为单蒂皮瓣，则结扎胸廓内血管远心端，将近心端与腹壁下动静脉吻合；如为双蒂皮瓣，则将双侧腹壁下血管分别与胸廓内血管远近心端吻合，吻合时双侧腹壁下血管蒂成分叉位置以保证血流通畅无扭曲。在以脂肪片保护神经血管束时，尽量使感觉神经血管束与第4肋间神经及其分支靠近。检查皮瓣血运良好后行乳房塑形，囊袋内皮瓣去皮肤，注意填充锁骨下及腋前皱襞凹陷畸形并力求形成的乳房下皱襞。塑形过程中可行半卧位以保持与对侧乳房形态对称。5-0丝线缝合皮肤，放置负压引流。见图2。
图1 切除DIEP皮瓣（略）
图2 完成乳房再造（略）
3 术后处理
术后患者仰卧位，屈膝、屈髋、抬高上身，密切观察皮瓣血运变化情况，保持室温25℃。常规抗炎，每日静点低分子右旋糖苷500ml，并给予小剂量的地塞米松以及神经营养剂：维生素B1、维生素B12、金路捷（注射用鼠神经生长因子mNGF）、辅酶Q10，不用其他改善循环的药物。术后2天拔除引流，适当下地活动；术后7天拆除胸部缝线；10天拆除腹部缝线。
4 结果
7例皮瓣100%成活，随访患者对成活乳房形态均较满意，供区无腹壁疝、膨隆、腹壁薄弱产生，能进行仰卧起坐锻炼。通过信函随访，所有患者4～6年后再造乳房均不同程度对皮肤刺激产生了感觉，1例甚至产生性感觉。
5 讨论
关于DIEP感觉皮瓣的形成，Blondeel［3，9，10］、Allen［2］、Hamdi［6］认为早期即应注重再造乳房的感觉恢复，鉴于肋间神经感觉穿支与腹壁下血管穿支的伴行关系，在解剖血管穿支的过程中，将感觉穿支从肋间神经主干分叉处切断，可获得3～9cm的纯感觉神经，使之形成感觉神经蒂，与第4肋间神经吻合，利于再造乳房的感觉功能恢复。Blondeel等定量比较了DIEP感觉皮瓣与非感觉皮瓣之间的差别，发现带感觉神经蒂的再造乳房感觉功能恢复明显好于非感觉皮瓣组，尽管手术时间延长，但感觉恢复质量明显提高［10］。对于再造乳房自发感觉恢复的时间，大多数研究表明术后6个月即开始恢复，其感觉功能随时间而逐步增强。再造乳房不同区域（四个象限和乳头乳晕区）和不同形式的感觉（触、压、温度、痛觉）恢复能力并不相同，但各家报告并不一致。自发性感觉恢复的机制可能是再造乳房周围正常皮肤和基底组织的感觉神经长入皮瓣内引起。
DIEP皮瓣是在传统的TRAM皮瓣的基础上的改良，将腹壁下动脉穿支血管从腹直肌中分离出来，避免腹直肌和腹直肌鞘的缺损，使腹壁疝、腹壁膨出、腹壁薄弱等术后并发症发生率得到很大降低。同时切取DIEP皮瓣时，与之伴行的纯感觉神经支作为神经蒂可与受区感觉神经吻合，提高了感觉恢复的程度和速度，同时避免了运动支的损伤。
DIEP皮瓣内可包含T10～T12神经，可以根据皮瓣的具体切取范围确定保留何支神经作为感觉神经蒂［11］。皮瓣神经血管蒂的解剖是整个手术难度最大、最花时间的过程。腹壁下血管穿支穿出前鞘位置的确定至关重要，较大穿支一般位于脐周，根据前鞘裂隙和皮瓣深面的血管走行可以确定穿支位置。在血管主干解剖过程中，我们发现肋间神经与节段血管在血管蒂前方或后方常常伴行跨越血管蒂，电凝切断节段血管时要避免损伤肋间神经及其分支。血管蒂的肌内分支亦要一一结扎切断，尽量避免电流对神经的损伤。一旦将神经血管蒂解剖至腹直肌外缘，其近端部分解剖则相对较易，我们一般追溯腹壁下血管至其起点位置附近以获得足够长的神经血管蒂。7例皮瓣中，最长神经血管蒂为13cm，最短7cm。所有皮瓣神经血管蒂解剖过程中，对于肋间神经主干及其肌支均加以保护，但如选择多个穿支血管，其穿支血管之间的肋间神经则不可避免地被切断，最好的办法是将神经即时吻合。T10、T11、T12位于DIEP皮瓣的区域内，完全可作为神经蒂供区。解剖可见相邻神经节段主干和/或分支之间存在程度不等的相互吻合，其支配区之间互有交叉重叠，所以即使意外损伤神经，也不致影响太多感觉。
7例皮瓣的转移方式均是将腹壁梭形皮瓣顺时针（左侧再造）或逆时针（右侧再造）旋转移至受区，先行血管吻合，再进行乳房塑形。对于双蒂皮瓣，吻合血管时将双侧血管蒂相互交叉与胸廓内血管远、近心端吻合，以保证吻合口通畅，血管蒂不可扭曲，伴行的感觉神经血管束尽量靠近第4肋间神经及其分支。检查皮瓣血运，对于Ⅳ区灌注不良者，应果断切除。因为只有良好的血供，才有丰富的神经生长可能。乳房塑形时尽可能填充腋部及锁骨下凹陷，乳房下皱襞水平与健侧乳房保持一致，中央部分尽量丰满突出，囊腔内填充之皮瓣去除皮肤。皮瓣远端局部皮肤坏死系由于皮瓣静脉回流障碍所致，首先表现为皮肤淤血、青紫，逐渐出现皮肤坏死，经换药后愈合，因为其面积有限，并不影响最终效果。但是积血与其后产生的炎性产物和瘢痕，对于神经的生长，极为不利。再造乳房的后期处理中，4例患者术后3月后进行了二期局部皮瓣修薄和乳头再造，二期手术对局部神经的生长目前并未显示出太大影响。
综上所述，切取以腹壁下动脉穿支供血、以肋间神经感觉支为感觉支配的DIEP皮瓣进行乳房再造时，术中应注意加强神经保护，避免操作损伤及电流损伤，神经血管束应靠近第4肋间神经及其分支，术后应注意营养神经、保护局部血供。这样再造的乳房，才令患者可能有良好的感觉。
【】
1 Koshima I， Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg,1989，42:645～648.
2 Allen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg,1994，32(1):32～38.
3 Blondeel PN, Boeckx WD. Refinements in free flap breast reconstruction: the free bilateral deep inferior epigastric perforator flap anastomosed to the internal mammary artery. Br J Plast Surg,1994，47: 495～501.
4 Keller A. The deep inferior epigastric perforator free flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg,2001，46(5):474～480.
5 Nahabedian MY, Momen B, Galdino G, et al. Breast reconstruction with the free TRAM or DIEP flap: patient selection, choice of flap ,and outcome. Plast Reconstr Surg,2002，110(2):466～474.
6 Hamdi M, Weiler-Mithoff EM, Martyn. Deep inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction: experience with the first 50 flaps. Plast Reconstr Surg ,1999，103(1):86～95.
7 徐军，穆兰花，刘元波，等. 腹壁下动脉穿支皮瓣在乳房再造和胸壁溃疡修复中的应用.中华外科杂志,2001，39(4):302～304.
8 Guzzetti T, Thione. Successful breast reconstuction with a perforator to deep inferior epigastric perforator flap. Ann Plast Surg,2001，46(6):641～643.
9 Blondeel PN. One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience. Br J Plast Surg,1999，52:104～111.
10 Blondeel PN, Demuynck M, Mete D, et al. Sensory nerve repair in perforator flaps for autologous breast reconstruction: sensational or senseless? Br J Plast Surg,1999，52:37～44.
11 靳小雷，徐军，杨红岩，等. 下腹壁横行腹直肌肌皮瓣及腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造的相关肋间神经解剖学研究.中华医学美学美容杂志,2004，10(3):141～144.
