肝素佐治儿童过敏性紫癜67例临床分析

                           作者：董沛晶，徐师墨，吴春，魏钰书 

【摘要】  目的：评价小剂量肝素钠辅助过敏性紫癜（HSP）的临床效果。方法：将126例HSP患儿随机分成观察组67例和对照组59例，观察组在综合治疗基础上加用肝素钠50 U/(kg·d)，1次/d，静脉滴注，7～14 d为一疗程。结果：观察组总有效率97.01％，显著高于对照组总有效率74.58％（P<0.01）。结论：小剂量肝素钠治疗过敏性紫癜尤其顽固性腹型紫癜，无明显不良反应，疗效可靠。

【关键词】  肝素；小剂量；过敏性紫癜；儿童

    ［Abstract］ Objective:To evaluate the clinical effects of low?dose heparin in adjuvant treatment of henoch?schonlein purpura (HSP). Methods:126 cases were randomly divided into an observation group and a control group. To the observation group heparin was applied intravenously, 50 U/(kg·d), qd, 7 to 14 days on the basis of routine comprehensive therapy.Results:The total efficiency of 97.01% in observation group was significantly higher than that of 74.58% in the control group (P<0.01). Conclusions:Low?dose heparin in treatment of henoch?schonlein purpura, particularly of intractable abdominal purpura is effective and reliable without side effects.

    ［Key words］  Heparin; Low?dose; Henoch?schonlein purpura; Children

    过敏性紫癜（Henoch?Schonlein purpura，HSP）是小儿常见的坏死性小血管炎之一，其发病机制至今不明，有研究证实HSP患儿在急性期存在不同程度的高凝状态及血小板功能的增强，导致血管痉挛，血小板聚集和血栓形成［1］。肝素具有较好的抗凝作用，但传统观点认为肝素又有较强的导致出血的副作用，故临床应用并不太普遍。我们于2003年5月～2007年12月在临床上试用小剂量肝素佐治各型儿童HSP均取得较好疗效，尤其在佐治难治性腹型过敏性紫癜方面，加用肝素治疗后疗效更加满意，现报告如下：

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    收集2003年5月～2007年12月我院儿科收治符合HSP诊断标准［2］的各型HSP患儿126例，其中男70例，女56例；年龄4～11.2岁，平均（7.2±2.6）岁；发病至诊断明确时间0.5～7.3 d，平均3 d；将所有病例随机分为观察组和对照组，两组病例在年龄、性别、病程及临床分型等方面均具有可比性，见表1。 表1  两组过敏性紫癜患儿基本情况比较

    1.2  方法

    两组病例均给予西米替丁、10%葡萄糖酸钙、VitC、双嘧达莫等基础治疗，对顽固性腹型过敏性紫癜病例加用糖皮质激素治疗，具体方法为：琥珀酸氢化可的松5～8 mg/(kg·d)加入10%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注，1次/d，疗程3～5 d。观察组在基础治疗同时，加用肝素50 U/(kg·d)加入10%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注，1次/d，疗程7～14 d；对照组仅给予基础治疗，疗程7～14 d。观察两组病例的疗效，并检测两组病例在开始用药前及用药两周后血清凝血功能各指标，观察其变化情况。

    1.3  疗效判断标准

    参照张之南等［2］“血液病诊断及疗效标准”。

    1.4  统计学方法

    计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

    2  结果

    2.1  两组疗效比较

    结果见表2。观察组2例无效病例均为紫癜性肾炎中的肾病综合征类型；对照组中15例无效病例中有5例也为紫癜性肾炎中的肾病综合征类型，8例为腹型紫癜，1例为混合型紫癜，1例为关节型紫癜。观察组病例血液高凝状态在用药后较用药前有明显改善，而对照组病例血液高凝状态在用药前后无明显改变。 表2  两组疗效比较

    2.2  不良反应

    观察组病例均未见出血的副作用发生。

    3  讨论

    近年来多数学者认为过敏性紫癜的发病与机体的细胞和体液免疫功能紊乱有关，当细菌、病毒或某些食物及药物进入具有特异敏感性的机体后，即形成以IgA为主的免疫复合物，沉积到微小血管壁激活补体，造成血管内皮损伤，纤维蛋白样变性和坏死等组织病理变化，最终导致红细胞的外渗而出现一系列临床表现。新近研究表明：血管内皮细胞损伤与血小板的活化关系也非常密切，活化血小板参与多种病理生理过程，如血栓形成、出血、炎症和免疫反应，除常见其在心血管疾病、肿瘤及血栓形成等方面有高表达外，在早期炎症、微小血管病变等方面也起着重要作用［3,4］。活化血小板可释放多种粘附分子，而粘附分子在介导炎性细胞向特异组织器官定向转移、浸润进而导致炎症的发生、的过程中起重要作用。P?选择素（CD62P）是粘附分子选择素家族的重要成员，它不仅可以作为血小板活化的重要标志，而且它还参与了早期炎症反应、血栓形成、组织损伤等病理过程。它可以通过介导血小板、血管内皮细胞、单核细胞、T淋巴细胞等多种炎细胞的粘附，启动免疫反应及炎症反应过程，最终可促使中性粒细胞、血管内皮细胞分泌炎症介质，进而导致血管更深层次的损伤，最终产生免疫性血管炎即过敏性紫癜的发生［5?7］。

    肝素是一种高度硫酸化的阴离子糖胺聚糖，具有多种显著的生物活性，尤其是作为抗凝药物之一，因其与抗凝血酶Ⅲ有高亲合性，在临床上的广泛使用已经超过了70年［8］。近年来的研究表明，肝素可作为CD62P的配体，显著抑制CD62P介导的炎细胞粘附和活化［9］，从而减轻由于血小板活化造成的血管内皮的损伤，达到减轻过敏性紫癜时微小血管炎症的目的。临床上我们在常规基础上加用肝素治疗各型儿童HSP 病例，能使多数病例的病情迅速得到控制，总有效率达97.01%，痊愈率达82.09%，该结果明显超过未加用肝素治疗的病例。目前临床上常用糖皮质激素如泼尼松治疗腹型过敏性紫癜时出现的严重腹痛，其应用机制为糖皮质激素可抑制该病发生过程中的免疫反应，从而减少IgA为主的免疫复合物在肠粘膜下微小血管部位的沉积，减轻其炎症的发生，从而减轻其腹痛症状，然而临床上有较多腹型过敏性紫癜病例在应用糖皮质激素类药物治疗后症状并未得到减轻，究其原因笔者认为可能与应用糖皮质激素后会导致血小板发生高凝状态的副作用有关，因血小板活化后可释放较多的粘附分子，尤其CD62P可以进一步促进微小血管炎症的发生或加重其症状。我们认为在使用糖皮质激素治疗腹型过敏性紫癜的同时佐用小剂量肝素，即可充分利用肝素作为CD62P配体的这一作用，以减轻应用糖皮质激素类药物带来的副作用。本研究证实二者联用治疗腹型过敏性紫癜，可以使其腹痛症状得到更快缓解，大大地提高腹型过敏性紫癜的治愈率［10］。在应用小剂量肝素佐治各型儿童HSP过程中，我们未发现有明显的导致出血的副作用发生，故认为该治疗方法是安全可靠的，值得在临床推广。国内有研究表明，加用肝素治疗过敏性紫癜后具有预防或降低紫癜性肾炎发生的作用［11］，由于我们此次收集病例的观察时间较短未能充分证实该结论，有待今后研究完成。

【】
  ［1］ 杨 柳. 过敏性紫癜血浆血小板颗粒膜蛋白检测的临床意义［J］. 安徽医药, 2003, 7(4): 288.

［2］ 张之南，沈 悌. 血液病诊断及疗效标准［M］. 第3版. 北京： 技术出版社, 2007: 168?170.

［3］ Besbas N, Erbay A, Saatci U, et al. Thrombomodulin, tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor?1 in Henoch?Schonlein purpura ［J］. Clin EXP Rheumatol, 1998, 16(1): 95?98.
　　　　　
［4］ Michelson AD. Flow Cytometry: A clinical test of platelet function ［J］. Blood, 1996, 87: 4925.

［5］ Brown E. Neutrophil adhesion and the therapy of inflammation ［J］. Seminars in hematology, 1997, 34(4): 319?326.

［6］ Celi A, Lorenzet R, Furie B, et al. Platelet?Leukocyte?endothelial cell interaction on the blood vessel wall ［J］. Seminars in hematology, 1997, 34(4): 327?335.

［7］ 白晓玲, 郑 楠, 许 波, 等. 尿P选择素在过敏性紫癜患儿中表达水平及其临床意义［J］. 医学杂志, 2005, 15(2): 241?243.

［8］ Rabenstein DL. Heparin and heparan sulfate:structure and function ［J］. Nat Prod Rep, 2002, 19(3): 312?331.

［9］ 魏 民, 田美红, 陈 琳, 等. 肝素6位羧基修饰对抑制P?选择素介导的A375细胞粘附活性的影响［J］. 生物化学与生物物理进展, 2006, 33(1): 72?76.

［10］ 董沛晶, 徐师墨, 吴 春, 等. 肝素与强的松联用佐治腹型过敏性紫癜36例［J］. 实用医学杂志, 2007, 23(17): 2742?2743.

［11］ 何艳燕, 潘 伟, 宋红梅, 等. 肝素预防HSP?PN肾损害的临床随机对照研究［J］. 中华儿科杂志，2002, 40(2): 99.