新生儿病房内采用单种抗生素治疗感染性疾病的可行性探讨

                         作者：陈红兵，潘新年，沈开颜，白文静 

【摘要】  目的：探讨新生儿病房内采用单种抗生素新生儿感染性疾病的可行性。方法：随机选取在广西壮族自治区妇幼保健院住院的新生儿115例，对入选病例均采用单种抗生素治疗，对所有病例均行无菌操作。结果：115例患儿经单种抗生素治疗后，除2例新生儿脐膨出术后感染外，其他疾病的血白细胞计数和C反应蛋白均发生明显变化，经统计学分析有显著差异（P<0.05，P<0.01）；68例新生儿肺炎经1周治疗后，63例新生儿肺部炎症吸收好转，好转率92％；新生儿败血症患儿15例，血培养表皮葡萄球菌4例，金黄色葡萄球菌1例，大肠埃希菌2例，变形杆菌1例，经改用敏感抗生素治疗1周血培养阴性；脑脊液提示化脓性脑膜炎3例，选用透过血脑屏障的敏感药物治疗2周后复查脑脊液正常。结论：在合理安排床位、净化病房环境和无菌操作前提下，病房内采用敏感单种抗生素是可行的，避免了抗生素滥用，不会延长住院时间。

【关键词】  新生儿；抗生素；感染性疾病；病房

    ［Abstract］ Objective:To explore the possibilities of treating infection diseases by adopting single antibiotics in neonatal wards.Methods:115 cases of neonates were randomly selected from neonatal wards of Guangxi Zhuang municipality maternity and children healthy hospital and treated with single antibiotics and germfree operation. Results:115 infection diseases treated with single antibiotics, with exception of 2 cases of postoperative infection of acromphalus, had obvious changes in their white blood cell (WBC) and C?reactive protein (CRP) (P<0.05). One week after the treatment, 63 cases of neonatal pneumonia were with a recovery rate of 92%. Blood culture indicated there were 4 cases of staphylococcus epidermidis, 1 case of staphylococcus aureus, 2 cases of Escherichia coli and 1 of bacillus proteus, showing negative as a result of blood culture after one week of administration of sensitive antibiotics; 3 cases of purulent meningitis revealed by CSF were treated with sensitive antibiotics permeating blood?brain barrier for 2 weeks and the result of CSF presented negative.Conclusions:Under reasonable sickbed arrangement, decontaminated environment and germfree operation, it is feasible to use senstive single antibiotics to treat neonatal infection diseases, which can avoid misuse of antibiotics, moreover, the hospitalization won?t be prolonged.

    ［Key words］  Neonatal; Antibiotics; Infection diseases; Ward

    抗生素是临床上治疗感染性疾病的必要手段，但目前滥用抗生素的问题愈来愈严重，抗生素之间配伍的合理性也愈来愈为各所重视，如何合理使用抗生素成为目前国内外关注的焦点。笔者在临床工作中采用单种抗生素治疗感染性疾病，效果良好，现报道如下。

    1  资料和方法

    1.1  研究对象

    随机选取2006年4月～8月期间在广西壮族自治区妇幼保健院新生儿科住院的新生儿115例，男62例，女53例，胎龄32～40（36±3）周，年龄1～27 d（15±7）d，体重900～3 900 g（2 900±500）g。早产儿42例（36.52%），足月儿73例（63.48%）；生后24 h内入院患儿78例（67.83%），出生24 h后入院患儿37例（32.17%）。其中顺产84例，剖宫产31例；产妇孕期均无明显感染病史，胎膜早破23例，破膜时间1～72 h［（23.61±10.91）h］；Apgar评分1～3分7例，4～7分21例，需呼吸机治疗9例。

    入选标准：所有病例疾病诊断均依据金汉珍主编的《实用新生儿学》，各种疾病的临床表现、血白细胞（WBC）计数、C?反应蛋白（CRP）、脑脊液(CSF)、血培养和胸腹联合片均符合相应疾病的诊断标准。

    1.2  研究方法

    对入住新生儿病房的患儿均行血WBC计数、CRP检测，摄胸腹联合片，怀疑新生儿败血症的患儿行血培养和CSF检查。所有病例均依据病种安排病房，操作前均予消毒液涂手,专床专用听诊器等无菌操作，定时净化病房空气。所有病例在入院时均根据病情给予单种抗生素治疗，治疗依据如下原则：（1）生后24 h内入院的患儿，有早破膜者，选用主要针对G-菌抗生素，所用的抗生素有哌拉西林、阿莫西林、第二和第三代头孢菌素类药物；（2）出生24 h后入院、有院外诊疗史的患儿，选用针对G+、G-菌的广谱抗生素，主要选用第二、第三代头孢菌素；（3）病情危重的患儿选用第三代头孢菌素类（如头孢曲松、头孢地秦等）、β?内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素治疗；（4）在血培养结果明确后，改用敏感抗生素治疗。

    1.3  统计学处理

    所得数据以±s表示，SPSS 11.5统计软件包，采用方差分析和t检验。

    2  结果

    2.1  新生儿感染性疾病的构成比

    结果见表1。 表1  感染性疾病构成比

    2.2  经治疗3 d、7 d后血WBC计数变化 结果见表2。表2  经治疗3 d、7 d后血白细胞变化情况注：治疗3 d后与1 d比较*P1<0.05, #P1>0.05；治疗7 d后与1 d比较 △P2<0.01。

    2.3  经治疗7 d后CRP变化

    结果见表3。表3  经治疗7 d后CRP变化情况注：治疗7 d后与1 d比较，△P<0.01，#P>0.05。

    2.4  治疗结果

    2.4.1  入院时68例胸腹联合片提示新生儿肺炎，其中生后24 h内入院胸片提示新生儿肺炎者23例，有早破膜者11例，选用主要针对G-菌的抗生素，首选哌拉西林、阿莫西林，规律治疗3 d后复查血常规，WBC计数较第1 d降低，表明治疗有效，继续原方案治疗，若WBC计数较第1 d升高，提示治疗无效，改用头孢呋辛钠、头孢噻肟钠或头孢曲松等治疗；出生24 h后入院或有院外诊疗史，胸片证实新生儿肺炎者25例，选用针对G+、G-菌敏感抗生素，首选头孢呋辛钠、头孢噻肟钠、头孢曲松等第二、第三代头孢菌素，常规治疗3 d后WBC计数较第1 d升高者，改用阿莫西林?克拉维酸钾、亚胺培南?西司他丁钠等β?内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素治疗；病情危重患儿，胸片证实新生儿肺炎者20例，首选第三代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素。68例新生儿肺炎经治疗1周后，复查胸片显示63例肺部炎症吸收好转，好转率92%，复查血常规WBC计数为（8.54±2.65）×109/L，CRP为（7.4±2.6）mg/L。

    2.4.2  新生儿败血症患儿15例，在血培养结果回报前首选头孢曲松、头孢噻肟钠、头孢他啶等第三代头孢菌素治疗，3 d后复查WBC计数较第1 d增高者，改用β?内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素治疗。15例新生儿败血症中血培养表皮葡萄球菌4例，给予头孢拉定治疗；金黄色葡萄球菌1例，给予万古霉素治疗；大肠埃希菌2例，给予头孢曲松；变形杆菌1例，选用阿莫西林?克拉维酸钾等敏感抗生素治疗1周血培养阴性。

    2.4.3  新生儿化脓性脑膜炎患儿3例，脑脊液外观均混浊，WBC总数分别为1 500×106/L、1 800×106/L和2 010×106/L，蛋白定量分别为2.1 g/L、2.3 g/L和2.9 g/L。选用透过血脑屏障的药物哌拉西林?他唑巴坦治疗2周后复查CSF均降至正常。

    2.4.4  新生儿脐炎患儿，常规给予脐部护理，选用主要针对G+菌抗生素，首选头孢唑林、头孢拉定，3 d后WBC计数较第1 d增高者，改用苯唑西林或氯唑西林。

    2.4.5  NEC患儿4例，选用广谱抗生素头孢地秦、头孢曲松治疗1周后，复查WBC计数和CRP均降至正常（见表2、表3）。

    2.4.6  感染性腹泻病11例，大便培养铜绿假单胞菌2例，给予敏感药物头孢他啶治疗；福氏痢疾杆菌1例，予敏感药物庆大霉素口服治疗；轮状病毒抗原检测阳性8例，选用抗病毒药物加抗G-菌抗生素哌拉西林、氨苄西林、哌拉西林?他唑巴坦或头孢曲松治疗。经1周治疗后，大便常规正常，培养阴性，血WBC、CRP均正常。

    2.4.7   新生儿脐膨出术后2例，选用头孢曲松治疗，切口愈合。

    2.4.8  MAS患儿5例，血WBC计数为（19.64±2.32）×109/L，CRP为（9.7±2.5）mg/L，选用氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛治疗1周后，血WBC、CRP显著下降。

    3  讨论

    3.1  针对新生儿所处的环境，合理选用抗生素

    新分娩的患儿，由于受母体影响，其细菌谱与母体产道菌群相一致，常见有G-杆菌、厌氧菌、B族链球菌和衣原体、支原体等［1］，在选用抗生素时，首先考虑针对G-杆菌的抗菌药物，如第二代头孢菌素类；社区感染的新生儿，其细菌谱与接触的环境密切相关，多为G-菌和G+菌混合感染，常见为大肠埃希菌、克雷伯菌类和葡萄球菌类［2，3］，则第三代头孢菌素类为首选；入住NICU病房的患儿，其细菌谱受其中综合因素的影响，包括医护人员的操作规范、医疗器械的使用、病房的设置和环境等，国内新生儿病房内G+菌中，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）为主，而G-菌中，主要为产超广谱β?内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等［3-6］，鉴于感染菌复杂，我们多选用第三代头孢菌素或耐酶抗生素。

    3.2  针对病种、临床经验和血培养结果选用抗菌药

    细菌感染所致疾病多有特定的菌种，实验室检查多有CRP和WBC变化。CRP是一种急性时相反应蛋白，在细菌感染时其浓度急剧增高，是提示炎症早期的较好指标；WBC计数增高常见于急性感染，且以细菌感染为主，临床工作中我们以CRP和WBC值高于正常值上限提示为细菌感染。由于血培养是诊断细菌感染的重要依据，前期的血培养结果显示本院新生儿病房内葡萄球菌和大肠埃希菌出现频率高，因此应选用主要针对以上菌种敏感的抗生素，如头孢拉定、头孢曲松、阿莫西林?克拉维酸钾等，而血培养结果回报后则选用针对病原菌的敏感抗生素。

    3.3  根据抗生素的抗菌谱、药代动力学和药效学参数等，合理选用抗生素

    　　青霉素类、头孢菌素类为时间依耐性抗生素，无抗生素后效应（PAE），从第一代至第三代头孢菌素，其耐酶程度和对G-菌作用逐渐增强。报道［3?4，6?7］，我国产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对头孢他啶仍高度敏感，铜绿假单胞菌对头孢他啶的敏感率在80%以上，说明头孢他啶对G-菌感染仍是一个较好的抗生素；碳青霉烯类具有时间、浓度依耐型抗生素特点，有一定的PAE，为超广谱抗生素，对G-、G+菌均有很强活性，对β?内酰胺酶高度稳定。临床上在血培养结果明确之前，我们把碳青霉烯类、第三代头孢菌素类作为G-菌重症感染的经验治疗药物。MRSA和MRCNS是新生儿感染性疾病的常见G+菌，对万古霉素、去甲万古霉素敏感，葡萄球菌对阿莫西林?舒巴坦的敏感率也超过60%［6?8］。我们在对收治的患儿选用抗生素时，针对疾病病种、病例来源，依据临床经验选用单种抗生素。结果显示：经规律抗感染治疗3 d，部分患儿辅以静脉用丙种球蛋白，监测其血白细胞计数变化，除2例新生儿脐膨出术后差异不显著外，其他病种在治疗后均有明显差异（P<0.05），而经7 d的抗感染治疗，各种病种差异均有极明显差异（P<0.01）；在治疗7 d后，除2例新生儿脐膨出术后差异不显著外，其他各病种CRP均有明显的统计学差异（P<0.01），2例新生儿脐膨出术后CRP虽有绝对数量的减少，但经统计学处理无显著差异，考虑与病例数少有关。但从整个治疗情况分析，临床中针对疾病合理选用抗生素，严格控制外籍菌的入侵，对危重患儿及时给予静脉丙种球蛋白增强对疾病的抵抗力，细心护理等，就能够有效控制感染性疾病［9，10］，促使患儿康复。

    3.4  合理使用抗生素，减少耐药菌株的产生

    　　抗生素联合使用能覆盖G+、G-菌，但也杀灭了机体内部分条件致病菌，严重者可致二重感染［10，11］。如前所述，引起新生儿疾病的病原菌以葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎球菌、变形杆菌为主［2-6］，临床中我们根据病原菌分布特点及患儿疾病情况，对于因羊膜早破出生的和生后24 h内入院的患儿，选用针对G-菌的抗生素，对于出生24 h后入院、有院外治疗病史的患儿，选用针对G+、G-菌的广谱抗生素1周规律治疗，在血培养药敏试验明确后改用敏感抗生素继续治疗。结果表明：入选的115例感染性疾病，其构成比为肺部感染占59.13%，经1周规律治疗后，复查胸片示肺部炎症吸收好转，好转率92%；其次新生儿败血症构成比为13.04%，血培养表皮葡萄球菌4例，金黄色葡萄球1例，大肠埃希菌2例，变形杆菌1例，经改用敏感抗生素治疗1周血培养阴性；脑脊液提示化脓性脑膜炎3例，选用透过血脑屏障的敏感抗生素治疗2周后复查脑脊液正常。同时在临床操作中我们注意加强对院内感染的控制，专床专用听诊器，医护人员操作前消毒双手以避免交叉感染，定期净化病房空气，防止医疗操作带入外籍菌。入选的115例患儿均治愈出院，并未出现久治不愈的病例。治疗结果表明，在控制病房的环境条件、减少医源性感染的前提下，在病房内实施单种抗生素治疗新生儿感染性疾病是可行的。

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