生脉散加味治疗缺血性心脏病验案举隅

【关键词】  生脉散;缺血性心脏病;心肌病;心律失常

      
　　缺血性心脏病是常见的心血管疾病，中医学虽无缺血性心脏病的病名，但其可包含在“惊悸”、“怔忡”、“厥心痛”、“真心痛”等范畴。在临床中笔者发现中医药在缺血性心脏病方面有着独特的优势。

　　1 病案举例
    
　　张某，男，60岁，乾安人氏。1999年在吉林大学第三诊断为“扩张型心肌病”，2005年1月在吉林大学第二医院诊断为“缺血性心脏病，急性下壁前壁心肌梗死，泵功能Ⅰ级”，急诊行冠状动脉造影及冠脉内支架置入术，置入两枚支架。2006年1月出现心衰迹象再次入吉林大学第二医院，纠正心衰后又置入两枚支架。2006年9月19日该患出现心律失常，急入吉林大学第二医院救治，诊断为“高血压病3级（极高危险组），缺血性心脏病，陈旧性下壁前壁心肌梗死，心律失常———心房颤动、心房扑动，完全性右束支传导阻滞，心功能Ⅲ级。”病程中患者一直服用卡托普利，倍他乐克，欣康，阿斯匹林，利尿剂等药（具体剂量不详）。
   
　　2006年9月25日初诊。患者自述胸闷气短，自语“感觉吸气不到底儿”，时感心慌、出汗多、睡眠差有夜间憋醒的现象，胃寒，不能吃凉的食物。查体:Bp130.80mmHg，颜面潮红，口唇紫绀，双手掌面色红。双下肺有细小的水泡音，心脏浊音界向左扩大，心律规整，心率85次.min，心尖部可闻及第三和第四心音。舌嫩苔薄，舌中央苔腻，脉沉细而无力。吉林大学第二医院心脏彩超结果（单位mm）:AO39，LA59，RV25（左侧卧位），IVS11，LVPW10，LV83，EF34%，FS17.3%。左心增大，左室显著，主动脉瓣弹性减退，房室间隔回声连续，室壁活动弥漫减退。详细追问病史，患者自述有饮酒史30余年，每日最少二两白酒，近两年才戒酒。
    
　　结合患者的症状、体征、舌象、脉象，辨证为:心悸，气阴两虚挟湿。治宜益气养阴、镇心安神，佐以祛湿。处方:葛花20g，枳   子20g，土茯苓25g，砂仁15g（后下），白蔻仁15g（后下），党参15g，麦冬20g，山萸肉25g，熟地40g，炒枣仁40g，高良姜15g，香附15g。4剂水煎服。
   
　　9月30日二诊:自述仍胸闷气短，时感心慌，较前出汗减少，夜眠转好，胃寒减轻，面色红转淡。效不更方，仅作局部调整。上方减高良姜、香附，加川贝15g、珍珠母40g（先煎）。4剂水煎服。
   
　　10月17日三诊:自述偶感心慌，胸闷气短减轻，自语“吸气能到底儿。”已不出汗，夜间阵发性呼吸困难消失，眠佳，二便正常。上方加枳壳15g、桔梗15g。4剂水煎服。
   
　　10月23日四诊:述胸闷气短症状消失，心慌偶作，饮食睡眠正常。两天前曾出现一次眼前发黑情况，急量血压正常。处方:上方减枳壳、桔梗、炒枣仁、珍珠母，加巴戟天20g，天麻15g。4剂水煎服。
   
　　12月4日五诊:诉1周前再次发生心房纤颤，急入当地医院救治。现房颤消失，但整日无 ? 意，失眠，时心悸，全身汗出，但头颈部出汗尤甚，且夜间汗多，盖被尤甚，双耳发闷，眼涩，腰膝酸软，口干舌燥但不思饮水。症属气阴两虚、阴虚阳亢，治宜益气养阴、潜阳安神。处方:党参20g，麦冬20g，五味子15g，山萸肉25g，枸杞子20g，熟地40g，砂仁15g，炒枣仁40g，知母15g，川芎15g，生龙牡各40g（先煎），川贝母15g。6剂水煎服。
   
　　12月14日六诊:告知药后眠可，汗止，心悸、腰膝酸软、耳闷眼涩消失，唯口干舌燥未见好转。上方加石斛20g，6剂水煎服以善其后。

　　2 体会
    
　　笔者曾有幸跟随国家名老中医胡永盛教授临证学习，对其遣方用药颇有心得。胡老临证常是几个方融合在一个处方里，但绝不是简单的杂糅，而是互相协同又（或）互相牵制，疗效极佳。上案所用处方均仿胡老用药特点组方用药，以生脉散为基础方加减变化而成。生脉散出自金·李东垣的《内外伤辨惑论》，功用益气生津、敛阴止汗，原为大热伤气、汗出阴伤所设。用其心悸、胸闷、气短、汗出、口干思饮、眠差、舌质淡红、少津、脉结或代之症亦有良效。
   
　　“缺血性心脏病”多发生于中老年人，起病在肝根源在肾，中老年人心肾气虚或阳虚的证候常较突出，不能温煦五脏，温煦心阳，故发病时疲乏无力，畏寒肢冷和短气自汗的症状可能较显著。所以在治疗上要标本兼顾。《内经》曰“劳伤肾”，各种疾病迁延日久都会伤及肾中之真阴真阳。而君相相资，心损及肾，肾损遂及于心，故积久劳伤多见心肾双损，又肝肾为乙癸同源。胡老在临床上对于心病患者主张治肝以益肾、助肾以利心，体现了中医辨证施治的整体观念。本案即心肝肾并治，并根据病情 变化各有所侧重［1-3］ 。
   
　　同属缺血性心脏病，因脏腑盈虚不同，体质强弱有异，诱发因素非一，则应见病不治病而审证求因以治人。病有内同而外异或内异而外同，故有“同病异治，异病同治”之法。运用中医理论治疗西医学确诊的疾病，不要拘泥于某症或西医学的某种病，必须充分根据辨证论治的方法区别对待［4-5］ 。本案患者自1999年始至今一直在服用西药，但有很多症状仍无法解除，患者比较痛苦。在服用28剂中药后身体状态大为改观，可见中医药在改善各种疑难病症方面有着自己的优势。

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  　　［1］王绵之.方剂学讲稿［M］.北京:人民卫生出版社，2005，279-281.

　　［2］焦树德.用药心得十讲［M］.北京:人民卫生出版社，2005，238.

　　［3］吴 彤.知常达变用桔梗［J］.长春中医学院学报，2003，19（专辑）:31.

　　［4］吕景山.施今墨医案解读［M］.北京:人民军医出版社，2004:180，238.

　　［5］赵瑞芬，吕 波.张锡纯用山茱萸浅析［J］.长春中医学院学报，2003，19（2）:5，32.