6种标记物诊断结核性脑膜炎的临床价值
【摘要】 目的：评价腺苷脱氨酶（ADA）、腺甘脱氨酶同工酶2（ADA2）、白介素12（IL?12）、γ干扰素（INF?γ）、白介素4（IL?4）和C反应蛋白（CRP）早期诊断结核性脑膜炎的临床价值。方法：脑脊液标本共88份，其中结脑组54份，对照组34例，采用酶促法、ELISA法分别测定两组脑脊液中ADA、ADA2、IL?12、INF?γ、IL?4和CRP含量，并进行Mann?Whitney U检验和ROC曲线分析。结果：结脑组脑脊液中ADA、ADA2和IL?12水平均显著高于对照组（P<0.01），而两组之间INF?γ、IL?4及CRP含量无明显变化。结论：脑脊液中ADA、ADA2、IL?12水平有助于结核性脑膜炎的早期诊断。
【关键词】 结核性脑膜炎 脑脊液 ADA ADA2 IL?12 INF?γ IL?4 CRP
结脑是肺外结核病中的重症结核病，早期诊断、早期十分重要。在脑脊液（CSF）中直接检出结核分支杆菌仍然是结脑实验诊断的“金标准”, 但是由于常规检测方法检出率低、耗时长，因此建立快速、敏感、特异的诊断技术非常有必要。已有研究表明，腺苷脱氨酶（ADA）、腺苷脱氨酶同工酶2 (ADA2)、白介素12（IL?12），γ干扰素（INF?γ）在结核性胸膜炎诊断中具有较高的价值, 同时白介素4（IL?4）和C反应蛋白（CRP）在炎症反应过程中起着重要的作用，但是同时评价这6种指标在结脑中的应用鲜有报道。本实验将研究这六种标记物在早期诊断结脑中的意义。
1 材料与方法
1.1 对 象 2005年1月～2007年4月住我院结核病治疗中心的确诊病例及相关科室的确诊病例，共88例，其中结脑组54例，对照组34例（颅内肿瘤7例，化脓性脑膜炎5例，病毒性脑膜炎3例，其它中枢神经系统疾病19例）。所有病例从发病到入组不超过2周，排除HIV感染、糖尿病、严重肝病等慢性疾病。54例结脑患者均经病史询问、临床查体、脑脊液常规与生化检查、抗酸杆菌涂片、培养和必要的物理影像学检查等确诊，并且抗痨治疗有效。
1．2 方 法 通过腰穿或侧脑室引流管留取脑脊液样本，应用酶促法检测ADA和ADA2。ELISA法测定IL?12、INF?γ、IL?4和CRP。
1．3 统计学处理 检测数据均以（±s）表示，组间比较采用Mann?Whitney U检验，构建ROC曲线，并分别曲线下面积（AUC），95％可信区间（CI），截点值（COV）及敏感性和特异性。
2 结 果
2．1 两组CSF中各分子标记物测定 结脑组患者脑脊液中的ADA、ADA2、IL?12值明显高于对照组（P<0.01）；两组IFN?γ、IL?4、CRP之间的差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2．2 构建ROC曲线 分别计算AUC、CI、COV及敏感性和特异性。ROC曲线下面积从大到小依次为ADA、ADA2、IL?12、IFN?γ、IL?4、CRP。当ADA COV为7.75U/L时，其诊断的敏感性和特异性分别表1 两组6种标记物结果比较与对照组比较，*P<0.01表2 6种标记物AUC、CI、COV敏感性和特异性比较（±s）
3 讨 论
腺苷脱氨酶是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶，能催化腺嘌呤核苷生成次黄嘌呤核苷。研究表明，ADA在结核性胸膜炎[1,2]、腹膜炎[3]、心包炎[4]及脑膜炎[5]的诊断中具有重要意义。Chotmongkol[6]通过研究177例患者脑脊液中ADA的活性，认为CSF中ADA水平是早期诊断结脑的重要指标。本研究也表明，结脑组CSF中ADA的活性明显高于对照组（P<0.01），同时应用ROC曲线对ADA在诊断结脑时的临床准确性进行了评价。结果表明，当取COV 7.75U/L时，其诊断的敏感性和特异性分别为87%和94.1%，AUC高达0.972。
ADA2同工酶主要来源于单核细胞和巨噬细胞，是诊断结核性胸膜炎的敏感指标[2,7]。Schutte等[8]研究了15例结脑患者CSF中ADA及ADA2的活性，结果显示14份CSF中ADA2/ADA>0.8，认为ADA2是结脑CSF中ADA总活性升高的主要原因，ADA2对结脑的诊断有重要价值。本研究也显示，ADA2的AUC也高达0.971，因此，ADA2对早期诊断结脑的有重要参考价值。
IL?12是分子量为70kDa的异二聚体蛋白质，主要来源于单核吞噬细胞、B细胞和多形核白细胞。IL?12作为细胞因子参与结核感染的免疫调节[9]，但对于其在结脑中的应用研究较少。本研究显示，结脑组CSF中IL?12的水平明显高于对照组（P<0.01），AUC为0.756，也可作为早期诊断结核性脑膜炎的参考指标之一。
INF?γ、IL?4和CRP均为炎症反应中的重要参考因子，但是在本研究中结脑组与对照组无明显差异，提示在结脑的病情变化过程中，这些炎症因子可能缺乏特异性。由于本研究病例数相对较少，进行更大样本的临床研究有利于更准确的判定这些炎症因子在诊断结脑中的意义。
【参考】
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5 Choi SH, YS Kim, IG Bae,et al.The possible role of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous meningitis in adults. Clin Neurol Neurosurg, 2002,104:10?15
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7 Inase N, S Tominaga, M Yasui, et al. Adenosine deaminase 2 in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Kekkaku, 2005,80:731?734
8 Schutte CM, JP Ungerer, H du Plessis, et al. Significance of cerebrospinal fluid adenosine deaminase isoenzymes in tuberculous (TB) meningitis. Clin Lab Anal,2001,15:236?238
9 Cooper AM, J Magram, J Ferrante,et al.Interleukin 12 (IL?12) is crucial to the development of protective immunity in mice intravenously infected with mycobacterium tuberculosis. Exp Med,1997,186:39?45
