急性冠脉综合征痰瘀证与炎症关系的临床研究
【摘要】 目的：本研究试图针对 ACS 痰瘀证研究的空白，从免疫炎症的角度出发，探讨急性冠脉综合征痰瘀证的实质，并分析了炎症因子与血脂分组间的相关性。方法：将 90 例急性冠脉综合征患者按照中医辨证标准分为痰瘀证组（ 55 例） 及非痰瘀证组（ 35 例），另设健康对照组 70 例。分别检测 CRP、FIB、IL-6、TNF-α 及 D － 二聚体在痰瘀证及非痰瘀证组中的数值，分析急性冠脉综合征痰瘀证与炎症相关因子的关系。检测痰瘀证组、非痰瘀证组间 TC、TG 及 LDL-C 的数值变化。结果： 急性冠脉综合征痰瘀证组 CRP、TNF -α 及 D －二聚体显著高于非痰瘀证组（P < 0.05、P < 0.05、P < 0.01），痰瘀证组 FIB、IL－6 虽高于非痰瘀证组，但差异未见显著性（P > 0.05）。ACS 痰瘀证组 TC 数值显著高于非痰瘀证组（P ＝ 0.025），其余 TG 及 LDL-C 在两组间的比较未见显著差异（P 均 > 0.05）。结论：本研究显示 CRP、TNF -α及 D －二聚体等炎症因子介导的免疫炎症活动与 ACS 痰瘀证的形成密切相关，可能是 ACS 痰瘀证形成的始动因素；而高血 脂是急性冠脉综合征痰瘀证形成的物质基础；CRP、TNF －α、D － 二聚体等免疫、炎症因子有可能成为 ACS 痰瘀证划分的客观指标。
【关键词】 急性冠脉综合征；痰瘀证；炎症介质
〔Abstract〕 Objective Pointing to the vacancy in the research of phlegm-blood stasis syndrome of ACS, we try to explore into the relationship among phlegm-blood stasis syndrome, we analyze some kind of inflammation mediums and blood lipid. Methods 90 ACS patients were divided into phlegm-blood stasis group (55) and non-phlegm -blood stasis group (35) in accordance with the standard of the syndrome differentiation of TCM. 70 healthy people were in the control grou. Detected the level of C-reactiveprotein (CRP), fibrinogen (FIB), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-alpha ( TNF -α) D-Dimer (D-D) of the phlemgm-blood Stasis group and the non-phlegm- blood stasis group, in the meantime, analyzed the relationship between the phlegm-blood stasis of ACS and he inflammation mediums. The variety of the three kinds of lipid (TC, TG, LDL-C) between the phlegm-blood stasis group and the non-phlegm-blood stasis group were also studied. Results The levels of CRP, TNF -α and D-D in the phlegm-blood stasis group of ACS were all significantly higher than those in the non-phlegm-blood stasis group (P< 0.05、P < 0.05、P < 0.01 ). FIB and IL-6 in the phlegm-blood stasis group were all higher than those in the non-phlegm-blood stasis group, but all the differences were not significant ( P > 0.05 ). The numerical value of TC was significantly higher in phlegm-blood stasis group of ACS than that in non-phlegm-blood stasis group (P=0.025 ), but the difference of TG between the two groups was not significant (P > 0.05 ), neither was that of LDL-C. Conclusion This study suggests that the immunity and inflammation activities leaded by CRP, TNF -α, D-D, et al are highly related to the formation of phlegm-blood stasis syndrome of ACS, and the activities maybe the stimulate factor that accelerate the formation; High blood lipid is the basic substance in the formation of phlegm-blood stasis syndrome of ACS; The immunity and inflammation mediums, such as CRP, TNF -α, D-D, etal, perhaps can be the impersonality indexes of syndrome differentiation of TCM about phlegm-blood stasis syndrome of ACS.
〔Key Word〕 Acute Coronary Syndrome (ACS); Phlegm-blood stasis syndrome; Inflammation mediums
急性冠脉综合征（ACS）为冠心病的危急重症，约占冠心病总数的 30%，病死率很高。近 10 年来，随着对急性冠脉综合征研究的逐步深入，人们发现 ACS 的发生取决于冠脉内粥样斑块的稳定性，人们对急性心肌缺血发病机制的重视开始由过去重视斑块大小、冠脉腔狭窄程度的“冠脉腔学”转向注意斑块本身特征的分子和细胞机制。越来越多研究表明炎症及免疫反应是 ACS 发生过程的早期重要步骤。医学鲜有从斑块的不稳定性论证ACS 痰瘀证的形成机制。本研究试图针对 ACS 痰瘀证研究的空白，从免疫炎症的角度出发，进一步探讨 ACS 痰瘀证的本质，为中医临证提供一些客观依据。
1 对象与方法
1.1 病例选择
1.1.1 西医诊断标准 以 1979 年世界卫生组织（WHO）“缺血性心脏病”中有关内容[1]为诊断标准。同时，不稳定性心绞痛之诊断尚要求至少符合以下 1 条：① 在相联两个或以上导联出现新的或有动态变化的 ST-T 改变；② 超声心动图新发现的室壁运动异常；③ 新发的可逆的心肌再灌注损伤，经核素心肌显像证实；④ 肌钙蛋白未超过正常上限的 2 倍。急性心肌梗塞（AMI）的诊断要求有心肌酶（CK、CK-MB）或肌钙蛋白超过正常上限的 2 倍以上。
1.1.2 中医诊断标准 按照中西医结合学会心血管分会 1990 年 10 月修订的冠心病中医辨证标准[2]。将符合纳入标准的患者分为痰瘀证组和非痰瘀证。
1.1.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准且年龄在 18 岁至 75 岁者均可纳入。
1.1.4 排除标准 ① 合并脑卒中、严重的肝、肾功能不全；② 合并感染性疾病如：严重的上呼吸道感染、肺部、肝胆道感染等；③ 重度神经官能症、更年期综合症、肋神经炎、颈椎病所致的胸痛者；④ 18 岁以下、妊娠或哺乳期妇女。
1.2 临床资料
全部病例均来源于广州中医药大学第一附属心内科住院患者。共收集符合 ACS 诊断标准的患者 90 例，中医辨证属于痰瘀证的患者 55 例（急性心肌梗死 40 例，不稳定性心绞痛 15 例），其中男性 35 例，女性 20 例，年龄最小为 50 岁，最大为 86 岁；中医辨证属于非痰瘀证的患者 35 例（急性心肌梗死 10 例，不稳定性心绞痛 25 例），其中男性 20例，女性 15 例，年龄最小为 36 岁，最大为 85 岁。健康对照组为 70 例，男女比例为 13:9 ，年龄介于 54~80 岁之间。经统计学处理，年龄、性别 3 组间均无显著性差异（P > 0.05）。
1.3 指标检测
空腹抽静脉血测血脂、纤维蛋白原（FIB）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF -α）及 C 反应蛋白（CRP）。其中 IL-6 测定采用酶联免疫双抗夹心法测定，试剂盒由晶美公司提供。TNF -α测定采用双抗体夹心 ABC-ELISA 法，试剂盒由美国Biosource 公司提供。CRP 用散色比浊法在全自动化分析仪测定，药盒由美国 Beckman 公司提供。以上操作严格按照说明书进行。
1.4 统计学处理
应用 SPSS 10.0 统计软件包进行统计分析，所有计量统计指标均进行正态性检验，正态分析的各统计指标均以均数±标准差（x±s）表示。组间比较采用 One way ANOVA 检验，用 Bonferroni 方法进行两两比较。相关性采用 Pearson 线性相关分析。采用双侧 P < 0.05 为差异有显著性意义。计数资料采用卡方（ ）检验。
2 结 果
2.1 ACS 痰瘀证组与非痰瘀证组炎症因子的检测结果
见表 1。
由表 1 可见在痰瘀证组及非痰瘀证组间，D－二聚体具有高度显著性差异（P < 0.01），CRP 及 TNF -α具有显著性差异（P < 0.05）。
2.2 血脂的检测结果
本次临床观察试验检测病例组总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）浓度，按中医辨证组统计，结果见表 2。
由表 2 可见痰瘀证组及非痰瘀证组之间，TC 的比较具有显著性差异（P < 0.05），而 TG、LDL-C 无显著性差异（P > 0.05）。
3 讨 论
中医认为，冠心病属本虚标实之证，其本虚涉及心气血阴阳亏虚，标实则为痰浊、瘀血、寒凝等。现代医学认为冠心病与血管内皮受损、脂质侵润、血小板聚集与血栓形成、氧自由基产生等多种因素有关。近年来，感染作为动脉粥样硬化、冠心病的一个重要发病因素也有不少报道，其中与冠心病关系比较密切的有肺炎衣原体（CPN）、幽门螺旋杆菌（HP）、单纯疱疹病毒和巨噬细胞病毒等，从而提出了一种新的冠心病发病机制：炎症反应学说。急性冠脉综合征是冠心病中的一种特殊类型，病情危急。目前认为这类疾病有着共同的病理机制，即在动脉粥样硬化的基础上，斑块不稳定性增加，表现为斑块表面出现裂痕、破裂、血栓形成，最终导致血管不完全或完全闭塞。导致和促进斑块不稳定性增加的原因目前认为主要有炎症、脂质代谢异常等。其中炎症占相当重要的地位，表现为炎症标志物水平在这类患者体内明显升高，且与疾病严重程度、预后明显相关[1]。
3.1 急性冠脉综合征与炎症相关指标的关系
急性冠脉综合征的出现主要由于冠状动脉内不稳定粥样斑块形成、破裂，血小板聚集和血栓形成，而局部炎症细胞侵润以及全身炎症是导致不稳定斑块破裂引起 ACS 的主要原因之一。大量的证据表明在 ACS 中伴有局部和全身的炎症反应，并且在临床症状缓解后有持续很长时间的炎症反应，持续的炎症反应与炎性指标水平的增加能预测将来缺血性事件的发生。目前，临床研究较多的炎症相关指标有 CRP、FIB、IL-6、TNF -α、D-二聚体等。但是有关急性冠脉综合征痰瘀证与炎症的关系报道较少，中医学历来非常重视痰瘀证在冠心病发生中的作用，认为痰凝血瘀是冠心病的主要病理改变。因此研究痰瘀证的本质，尤其是痰瘀证与炎症的关系成为当前冠心病的中医证型研究的一个热点。
CRP 是迄今为止最有用的急性时相蛋白。应激状态下，肝脏在 TNF -α以及 IL-1、IL-6 等细胞因子的作用下合成，是机体非特异性免疫功能组成部分，具有免疫调控作用，它能诱导单核细胞表达组织因子，启动凝血过程，增加血栓形成的危险性。有研究表明[2]稳定型心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死患者血清 CRP 水平依此增高，可能是动脉本身粥样硬化斑块内广泛严重的炎症组织损伤，CRP 增加促局部补体的激活、增加组织损伤。杨徐杭等[3] 研究发现，冠心病患者中医辨证以瘀阻脉络证和痰热壅塞证为多见，并且两证中 CRP 水平升高明显，二者与对照组比较有显著性差别（P < 0.05、P < 0.01）。胡坚等[4]研究也发现，ACS 病人血浆 CRP 水平较稳定性心绞痛病人（SAP）及对照组明显升高，表明 ACS 存在明显的炎症反应。Tanaka 等[5]通过对 ACS 患者行血管内超声检查，发现血浆 CRP 水平与破溃的斑块数呈正相关，且血浆 CRP 水平升高预示着不良预后。本研究发现中医痰瘀证组与非痰瘀证组的 CRP 值较正常值明显增高，痰瘀证组较非痰瘀证组增高，差异具有显著性意义（P < 0.05）。提示 CRP 与急性冠脉综合征痰瘀证有密切关系，炎症损害在痰瘀证中较非痰瘀证更为明显，与上述结果相符。因此可将 CRP 水平检测作为冠心病病情发展的一种监测指标和冠心病中医辨证分型的客观指标。
FIB 是由肝脏合成的一种血浆蛋白，属肝急性时相蛋白，作为凝血因子Ⅰ在凝血酶作用下转变为纤维蛋白单体继而交联为纤维蛋白参与血液凝固。有研究[6]发现 AMI 患者 FIB 水平明显高于 UAP 患者。众所周知，ACS 发生的主要机制是由于不稳定斑块破裂伴血栓形成，而斑块破裂伴血栓形成必然会有大量 FIB 的参与。大量的流行病学研究发现，FIB 为血栓形成性心血管疾病的独立预测因子，因其为炎症活动的标志物，又是重要的凝血因子，故较非特异性炎症指标可更直接表达冠状动脉粥样硬化病变。本研究发现中医痰瘀证组及非痰瘀证组的 FIB 数值较正常值明显增高，痰瘀证组较非痰瘀证组数值增高，但是差异无显著性意义（P > 0.05）。提示 FIB 参与急性冠脉综合征的形成，ACS 患者体内凝血功能亢进，血浆 FIB 水平可以作为 ACS 发生的一个预测因子。但本研究未发现痰瘀证与非痰瘀证之间的显著差异。可能与样本量较少有关，还有待进一步研究。
IL-6 主要源自于活化的单核巨噬细胞，可促使肝细胞产生急性期反应蛋白，包括 CRP、FIB 等。IL-6 与 CHD 的发生、发展存在一定的关系，研究表明，IL-6 作为炎症细胞分化的主要调节因子，促进激活的巨噬细胞分化和侵润，还可以上调黏附分子和其他细胞因子的表达，从而加强炎症反应[7]。有关血清 IL-6 水平与 CHD 不同类型之间关系的研究提示 IL-6 参与了急性冠脉综合征的发生和发展[8]。本研究观察到中医痰瘀证组及非痰瘀证组的 IL-6 数值较正常值明显增高，提示 IL-6 参与 ACS 不稳定斑块的形成，IL-6 可能是参与痰瘀证形成的始动因素之一。痰瘀证组较非痰瘀证组数值增高，但是差异无显著性意义（P > 0.05）。这可能与样本量不足或 IL-6 指标不敏感等因素有关，还有待于大样本的研究。
肿瘤坏死因子（TNF）是由激活的巨噬细胞分泌的一种具有多种生物效应的细胞因子，能直接造成肿瘤细胞死亡。近年来认为 TNF 与动脉粥样硬化的形成密切相关，认为它是冠状动脉内皮细胞功能紊乱、内膜增厚的始动因素。余丹青等研究认为[9]，TNF -α在冠脉不稳定斑块组水平明显高于稳定斑块组，提示 TNF -α与斑块的稳定性有关。本研究发现中医痰瘀证组及非痰瘀证组的 TNF -α数值较正常值明显增高，痰瘀证组较非痰瘀证组数值增高，差异有显著性意义（P < 0.05）。提示 TNF -α参与了ACS 的形成，这与大部分的研究结果一致：还表明 TNF -α 是 ACS 痰瘀证形成的始动因素，痰瘀证中的炎症活动较非痰瘀证严重。
血浆 D - 二聚体作为交联纤维蛋白的特异性终末产物，其含量增高反映继发性纤溶活性增加，对高凝状态和血栓性疾病的诊断具有重要意义。当血管内皮细胞受到损伤、血栓形成或梗塞以及血管运动改变时，可使体内的纤溶酶激活因子增加，纤溶酶原转变为纤溶酶，后者使纤维蛋白水解为纤维蛋白降解产物（FDP），最终导致血液循环中交联纤维蛋白降解产物 D - 二聚体增加。因此 D - 二聚体可以作为体内高凝状态及血栓形成的标志之一。本研究发现中医痰瘀证组及非痰瘀证组的 D - 二聚体数值较正常值明显增高，痰瘀证组较非痰瘀证组数值增高，差异具有高度显著性（P < 0.01）。提示痰瘀证与 D - 二聚体增高密切相关，而且反映痰瘀证纤溶系统活性增强，较非痰瘀证活性显著。
综上所述，本实验研究发现急性冠脉综合征痰瘀证与 CRP、TNF -α、D - 二聚体密切相关，可能是痰瘀证炎症活动更加剧烈、斑块相对更不稳定的表现。而痰瘀证与 FIB、IL-6 的关系尚有待大样本的进一步研究。
3.2 急性冠脉综合征痰瘀证与 TC、TG 及 LDL-C 的关系
目前大部分关于冠心病痰瘀证机理的研究都从血脂及血流变学异常角度来探讨。韩学杰[10]认为高脂血症是痰浊的生化物质基础，由高脂所化生的痰浊，必然血液黏稠性增加，血浆流动性降低，聚集性增高，最终导致内皮细胞损伤。这是由痰致瘀的主要病理特征。多数研究发现痰瘀证型 TC、TG、LDL-C 均明显高于非痰瘀型。本文亦对急性冠脉综合征痰瘀证组及非痰瘀证组的 TC、TG 及 LDL-C 的关系进行研究。结果发现，急性冠脉综合征痰瘀证组及非痰瘀证组的 TC、TG 及 LDL-C 均高于正常水平，其中痰瘀证组 TC 数值显著高于非痰瘀证组（P < 0.05），其余 TG 及 LDL-C 在两组间的比较未见显著差异（P 均 > 0.05）。提示高胆固醇血症与痰瘀证的关系最为密切，是痰瘀证形成的物质基础。
综上所述，ACS 痰瘀证的形成与 CRP、TNF -α、D－二聚体等免疫炎症介质密切相关。CRP、TNF-α等免疫炎症的活动可能是介导 ACS 痰瘀证形成的始动因素。有关 ACS 痰瘀证与其他炎症介质（如 FIB、IL-6 ）的关系尚需大样本进一步研究，各免疫、炎症介质之间的关系及其协同作用机制亦有待进一步研究证实。目前关于 ACS 痰瘀证与免疫、炎症介质水平将可能成为指导 ACS 痰瘀辨证的重要指标，最终可能实现通过痰瘀证同治并结合早期切断免疫、炎症反应达到防治急性冠脉综合征的目的。
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