剖宫产术后晚期出血２４例临床分析
来源：岁月联盟
时间：2010-07-13
【关键词】剖宫产术后晚期出血 子宫切口愈合不良 子宫切除术 骼内动脉栓塞术
剖宫产术后晚期出血是指术后24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。近年来随着剖宫产率的不断增高，由剖宫产引发的并发症屡屡发生，其中因剖宫产术后子宫切口感染、坏死、裂开而发生严重出血可危及产妇生命，治疗时往往需切除子宫，给患者及其家属带来了一定的负担及精神创伤。现将我院收治的24例剖宫产术后晚期出血病例进行回顾性分析，现报道如下:
1临床资料
1.1一般资料1998年1月至2007年12月我院共收治剖宫产术后晚期出血患者24例，年龄最小20岁,最大44岁，平均28.4岁；初产妇18例（75.0%），经产妇6例(25.0%)，其中第二次剖宫产5例。出血发生于术后一周内3例（12.5%），发生于2~4周16例（66.7%），4周以上者5例（20.8%）。出血量500ml左右者7例（29.2%），在500ml～1000ml之间者8例（?33.3%），在1000ml～2000ml之间者6例（25.0%），超过2000ml者3例（12.5%）；9例（37.5%）血压明显下降，出现休克症状，2例（8.3%）血压降至0；患者血红蛋白呈现不同程度下降，最低?2.1g/L，低于8.0g/L者14例（58.3%）；9例（37.5%）有不同程度体温升高，白细胞升高者13例（54.2%）。
1.2发病原因及诊治经过
1.2.1子宫切口愈合不良14例，占本组58.3%。该14例均为足月妊娠行子宫下段剖宫产术，均表现为产后血性恶露持续时间延长，且分别于产后12~26d阴道突然大出血，发生于10-19d者9例，3例间断大出血2~3次，休克7例。体检子宫切口有明显压痛10例。B超检查10例，9例显示子宫切口处呈现不均质强回声团块。14例中3例保守治疗成功，11例行剖腹探查术，其中4例行原切口清创缝合术，2例同时行髂内动脉结扎术，2例行子宫次全切除术，5例行子宫全切术。
1.2.2子宫复旧不良共7例，占本组29.2%，均于产后5～40d内发生阴道多量出血，休克1例。妇科检查子宫大而软，有压痛，宫口松弛。B超检查除显示子宫增大外，未见其他异常。经给予广谱抗生素、宫缩剂等治疗痊愈。
1.2.3蜕膜残留共2例，占本组8.3%，分别于产后12d及20d阴道突然大出血，1例发生休克。妇科检查子宫均复旧不良。2例均行B超检查，显示宫腔内有残留物。1例急行清宫术，1例经抗休克治疗后行清宫术，刮出物病理检查结果均为坏死蜕膜。
1.2.4胎盘残留1例，占本组4.2%，该病例在外院行子宫下段剖宫产术，术后血性恶露持续时间长，曾反复多量阴道出血3次，在当地医院住院经保守治疗好转。因阴道淋漓出血不尽4月余转入我院，妇检子宫孕2?+月大小，质中，无压痛；B超检查报告为子宫粘膜下肌瘤，行子宫次全切除术，病理检查报告为变性坏死的胎盘组织。
本组24例患者，无论手术或保守治疗者，均于入院后立即给予抗休克、补充血容量、宫缩剂及抗炎等治疗，均痊愈出院。
2讨论
2.1病因剖宫产术后晚期出血的病因主要为子宫切口愈合不良、子宫复旧不良、蜕膜残留、胎盘残留等。因本病出血量较大，病情危急，处理的关键是在积极抗休克的同时，尽快找出出血原因，及时止血。
2.1.1子宫切口愈合不良多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。原因主要为子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支造成局部供血不足，术中止血不良形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合；横切口选择过低或过高，组织愈合能力差且近阴道，增加感染机会或切口上、下缘肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，致愈合不良；缝合技术不当，组织对位不佳，手术操作粗暴，出血血管缝扎不紧，切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿，缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，均可导致切口愈合不良。以上因素均可在肠线溶解脱落后，血窦重新开放，出现大量阴道出血，甚至引起休克，多发生在术后2～3周［1］。本组14例切口愈合不良阴道大出血即发生在术后12～26d，时间基本符合。对于剖宫产术后晚期出血者，妇科检查时应注意子宫切口部位有无压痛，B超检查时应仔细观察子宫切口部位愈合情况。本组10例子宫切口有明显压痛，9例B超显示子宫切口处呈现不均质强回声团块，均提示子宫切口愈合不良。 2.1.2子宫复旧不良原因是胎盘附着部位发生感染，影响子宫复旧而导致出血。本组7例中6例有不同程度体温升高，7例血白细胞均升高，提示感染存在。
2.1.3蜕膜残留蜕膜多在产后一周内脱落，若蜕膜剥离不全长时间残留，也可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起出血。本组2例，出血发生于产后12d、20d，其中一例大出血发生休克。妇检子宫均增大，B超提示宫腔内有残留物。因此需与部分胎盘、胎膜残留鉴别。2例均行清宫术，刮出物经病理检查证实。
2.1.4胎盘残留剖宫产胎盘娩出后在直视下处理宫腔，组织残留机会甚少，但不排除因胎盘粘连甚至植入致部分胎盘残留可能。本组1例系在外院手术，术中情况不详，术后反复不规则阴道出血4月而转入我院。B超检查报告为子宫黏膜下肌瘤，因过分相信剖宫产一般不会胎盘残留及B超检查结果，未行诊刮等处理而盲目行子宫次全切除术，给患者造成了不必要的痛苦，应引以为戒。
2.2处理方法取决于阴道流血量、阴道流血形式、贫血程度及有无休克征象，以及B超检查情况等［2］。
2.2.1保守治疗对于一般情况尚好、阴道出血量不多或中等量出血，B超检查确诊子宫下段横切口未见裂开的患者，应卧床休息，给广谱抗生素及子宫收缩剂（如缩宫素、麦角新碱等）及止血药（如氨基已酸、云南白药、立止血等），观察病情变化。阴道出血经治疗停止后仍需治疗观察2周以上，不可过早停止治疗。对出血少量而时间较长者，可加用雌激素促使子宫内膜尽快修复。本组10例经保守治疗而痊愈。
2.2.2清宫术对B超检查怀疑宫腔内有组织残留，而子宫下段切口愈合良好者，必须先给予广谱抗生素控制感染，然后行清宫术。操作前必须备血，并做好开腹手术的准备。最好在B超监测下进行操作，动作应轻柔。本组2例行清宫术，病理检查证实为蜕膜残留。术后继续使用抗生素和子宫收缩剂，痊愈出院。
2.2.3血管性放射介入治疗对多数剖宫产术后晚期出血患者因病情较重可在有条件的使用血管性放射介入治疗，安全可靠，损伤小，止血迅速。能通过造影准确了解盆腔动脉、出血部位和出血情况，应用生物海绵选择性进行栓塞治疗。栓塞后出血在短时间内逐渐得到控制直至止血，避免了开腹手术。
2.2.4手术治疗对确诊为子宫下段横切口全层裂开或非手术治疗短期内无明显疗效的患者，必须尽快行剖腹探查术，手术治疗包括子宫切口的清创缝合术、双髂内动脉结扎术及子宫切除术等。若子宫切口有坏死感染，但范围不大，坏死组织不多，可行切口及周围组织清创，去除坏死感染的组织后进行切口修补术，也可同时行双髂内动脉结扎术。若子宫下段横切口全部裂开、切口肌组织坏死广泛，应行子宫全切术；如原切口部位较高，可行低位子宫次全切除术，切除部位必须低于原子宫下段横切口至少1cm。在没有条件行介入治疗的医院手术治疗仍不失为有效的治疗方法。本组12例行手术治疗，其中4例行原切口清创缝合术，2例同时行髂内动脉结扎术，3例行子宫次全切除术，5例行子宫全切术。术前、术后均给予广谱抗生素及抗厌氧菌治疗，均获痊愈。
2.3预防目前我国剖宫产率已高达30%～50%，少数医院甚至高于50%，预防本并发症的发生已尤为重要。
2.3.1尽管剖宫产是常用而较安全的手术，但也可能发生严重并发症而危及生命，因此必须严格掌握手术适应症，尽可能地降低剖宫产率。
2.3.2注意产褥期护理，术后使用广谱抗生素，防止产褥感染，早期下床活动，坚持母乳喂养。
2.3.3行子宫下段横切口时，切口部位及大小的选择非常重要。若子宫右旋，应尽量纠正，防止损伤左侧的子宫动、静脉丛；切口不宜过高或过低；应根据胎头的大小，先露入盆的深度决定切口的大小，估计切口不足时，可用剪头从两侧角弧形向上延长至胎头娩出无困难，尽量避免切口两侧的撕伤。
2.3.4子宫下段横切口缝合时不带内膜，从两侧角开始向切口中央连续缝合，先处理两侧角难缝之处，尤其是侧角处深裂时［3］。如切口撕裂缝合止血时应看准出血点进行间断或8字缝合，切忌过多、过密地盲目缝扎。
2.3.5由于子宫下段纵切口剖宫产术后患者未发现切口坏死、感染、裂开，故对于下段形成良好的病例，可考虑采用剖宫产下段纵切口［2］，特别是对巨大儿、胎头入盆位置很低的患者，可采用子宫下段直切口，必要时可向上延长，以免发生切口撕裂。
1乐杰.妇产［M］.6版.北京:人民卫生出版社,2004：239
2王世阆.如何防止剖宫产术后晚期出血［J］.实用妇产科杂志,2004,20(3):118
3刘新民.妇产科手术学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2005:912
