颈动脉狭窄支架置入术围手术期的观察与护理

　　摘要：近年来,血管内介入快速,特别是新型血管内支架的应用,使颈动脉狭窄的支架植入术成为颈动脉内膜切除术的有效替代治疗方法，具有创伤小、安全性高、并发症少、围手术期病死率低、康复迅速等优点,现将我院开展的15例手术就围手术期护理作一探讨。

　　1 　资料与方法

　　1. 1　临床资料　2006年1月- 2008年12月共行颈动脉支架植入术15例,其中男性9例,女性6例,年龄53～73 岁。脑梗死10例,短暂性脑缺血发作( TIA)5例,经脑血管造影DSA证实有不同程度的颈动脉狭窄。介入手术入选标准：颈动脉系统血管狭窄程度超过50 %或有症状虽然狭窄未超过50 % ,但狭窄的粥样斑块中有溃疡形成,内膜撕裂、夹层形成,血管造影示造影剂滞留;无明显的心、肺功能障碍的患者。

　　1.2 　结果  本组15例患者均成功置入血管内支架,其中右侧颈动脉支架植入5例,左侧10例。所有患者中有1例出现穿刺局部皮下血肿,7例出现术后低血压、心动过缓,1例出现术后高灌注综合征,无一例发生脑梗塞及脑血管痉挛。

　　2 　护理

　　2. 1 　术前护理　查阅病历,评估患者病情,特别注意心肺功能。术前常规抗血小板治疗, 肠溶阿司匹林300mg/d或氯吡格雷75 mg/d,护士必须做好用药指导,向患者说明用药的目的和注意事项。责任护士应指导患者练习床上大小便及术中怎样配合医生。责任护士应充分尊重患者的知情同意权,让患者了解介入手术的基本知识,增强对手术的信心，消除或减轻其焦虑和恐惧心理。针对不同患者不同心理反应,我们通过精神支持疗法对其进行心理疏导。术前6 h 禁食,备皮,碘过敏皮试，造影前半小时鲁米那钠0.1 m g 肌注。本组有15 例手术在患者的积极配合下顺利完成。

　　2. 2 　术中护理　进入导管室后,向患者简单介绍环境及身边工作人员，再次心理沟通。建立静脉通路, 采用压力泵控制好滴速，防止导管内血栓形成。给予心电监护及sp02监测,密切观察患者神志、生命体征,及时发现异常情况。要经常询问患者有何不适,缓解紧张及恐惧心理。观察手术进程及意识变化，如发生意识障碍可能提示脑血管痉挛，准备罂粟碱或尼莫地平遵医嘱减轻脑血管痉挛；如果血压高需要准备硝酸甘油静脉滴注；如果出现迷走反射，心率减慢，血压下降，可给予阿托品静脉推注，麻黄素静脉推注，必要时给予多巴胺静脉维持。

　　2. 3 　术后及并发症护理　

　　2. 3. 1 　一般护理　术后患者返回病房立即给予心电监护,严密观察其生命体征,尤其是心率、血压的变化以及意识及神经系统功能的观察。嘱患者平卧,避免头颈部剧烈活动。绝对卧床24 h ,穿刺处盐袋压迫6 h ,穿刺侧下肢制动8h,。术后遵医嘱使用肝素或低分子肝素预防支架后血栓形成。

　　2. 3. 2  皮下血肿　严密观察股动脉穿刺处有无渗血、肿胀或血肿发生。绷带加压包扎的松紧度是否适宜，,盐袋压迫6 h ,术后2 h 之内每30 分钟测足背动脉搏动1 次,观察足背动脉有无减弱或消失,皮肤颜色是否苍白及温度是否下降,脚趾活动情况,穿刺侧下肢有无感觉障碍。嘱患者咳嗽或排便时用手按压伤口处,以防出血。嘱患者穿刺侧肢体制动8 h ,8～12 h 可以取健侧卧位,穿刺侧肢体小腿以下自动放松,自由屈伸。若出现穿刺侧足背动脉搏动消失,局部皮肤温低等现象,多提示包扎过紧或加压过大,适当放松减压后症状缓解。本组共发生1例穿刺部位血肿，经加压包扎痊愈。

　　2. 3. 3.  颈动脉窦反应　手术中支架释放刺激了颈动脉压力感受器,反射性有血压下降，心率减慢的危险[1]。严密监护患者的血压及心率,每5至10分钟测量1次,早期发现,心率减慢遵医嘱给予阿托品0. 5～1. 0 mg 静脉推注,血压下降给予多巴胺维持,但注意不要使血压提升太快和过高,以免发生高灌注综合征。本组共发生颈动脉窦反应7例。本组中5例病人在安全返回病房后出现血压下降 ,2例支架释放后就出现血压下降，持续1～3 d ,均给予相应积极处理后得到纠正。

　　2. 3. 4 　脑血管痉挛　注意观察患者的神志、瞳孔改变,有无头晕、恶心及肢体麻木无力,如果出现上述表现考虑脑血管痉挛可能，及时报告医生，遵医嘱给予尼莫地平静脉点滴。本组中没有1例发生脑血管痉挛。

　　2. 3 .5 　高灌注综合征

　　过度灌注综合征是支架植入术后常见且严重病症之一,表现为头痛、局部性和(或) 全身性癫痫,严重可出现侧脑出血[2]。本组1例发生高灌注综合征，其颈动脉狭窄率达90%，表现为头痛呕吐，CT没有发现颅内出血，应用20 %甘露醇125～250ml 静脉滴注后头痛逐渐消失。必要时可静脉输注血管解痉剂尼莫地平,使脑血管逐渐适应新的血液动力学变化。所以应及时发现病情, 及时处理。　

　　2.3.6  尿色和尿量的变化

　　造影剂肾病是指放射学造影术后无其他原因所致的急性肾功能减退[3]。主要发生于接触造影剂后的24～72h ,据丁宇等报告1例支架植入术患者出现浓茶色尿,少尿[4]。所以观察和记录尿的颜色和量很重要，定时观察尿量、颜色,并记录每小时变化必要时监测肾功能常规尿液检查。一般不宜大剂量使用甘露醇等脱水剂;术后早期嘱病人多饮水和适量补液以促进造影剂的排出;禁用有肾毒性的药物。

[1]李慎茂,董宗俊,武剑等. 血管内支架在治疗颈内动脉高度狭窄疾病中的应用[J ] . 中华放射学杂志,2000 ,34(12) :817

[2]李艳红,姜卫剑1 颈内动脉狭窄血管重建术后过度灌注综合征〔J〕国外医学·脑血管疾病分册,2004 ,12 (5) :330～330

[3]姜文兵, 傅国胜.造影剂肾病预防的研究进展[ J] .临床荟萃, 2006, 21(12) : 897-898.

[4]丁宇,陈贞芳,迟路湘等.颈动脉狭窄患者血管内支架置入术后并发症的观察及护理.第三军医大学学报2003.12.2215