1091例手术中冰冻切片病理诊断准确性分析

            作者：张剑虹 成日青 林媛媛 赵秀芳 张凡 刘军超 张九鸿

【摘要】  目的: 分析冰冻切片病理诊断准确性及影响因素。 方法:将1091例冰冻切片诊断结果和常规病理组织学诊断结果进行对比分析。结果: 冰冻切片诊断准确率在良性为96.9%（751/775），交界性为82.8%（24/29），恶性为97.6%（281/288）。结论: 冰冻切片对手术中确定病变性质和选择合理的方案具有重要价值。

【关键词】  冰冻切片; 病理诊断; 准确性

    【ABSTRACT】  Objective: To analyze the accuracy and effective factors of pathological diagnosis for frozen section pathological diagnosis. Methods: Frozen sections from 1091 cases and routine pathohistological examined result were analyzed. Results: The accuracy of frozen section on benign, inciderline and malignant were 96.9%（751/775）、 82.8%（24/29）and 97.6%（281/288） respectively. Conclusion: The results suggest frozen section play an important role in the nature of lesions which was decided and schema of operation was selected.

    【KEY WORDS】  Frozen section; Pathological diagnosis; Accuracy

    随着临床医学手术水平的不断提高，手术中要求送检冰冻病理切片快速诊断的病例日益增多，临床手术医师对病理报告的依赖性也逐渐增加，快速病理冰冻诊断已成为指导临床手术医师确诊和制订合理手术方案的必需手段之一。然而手术中冰冻切片病理诊断受到很多因素的制约，准确性很难达到与常规石蜡切片相一致的效果。为此我们收集我院病理科近两年的冰冻切片资料1091例，分析探讨冰冻切片诊断价值和准确性及其影响因素，旨在不断提高手术中病理诊断质量，从而降低医疗事故隐患。

    1  材料与方法

    选取我院2003.1～2005.12月的冰冻切片资料1091例，为防止制成的冰冻切片镜下组织形态发生改变，送检标本要求用干纱布包裹或置于不加任何液体的洁净容器内及时送达病理科，病理医师详细检查大体标本后取肉眼确认病变最明显区域1～2块组织，迅速置全自动恒冷切片机（英国产SHANDN AS 620E型）上制作切片。每个组织块切取两张切片，厚4μm，经酒精固定，HE染色，普通光镜（Olympus BX51）下观察，并经2～3名医师阅片后集体讨论确诊；如送检组织不合格（凝血块、坏死渗出物等），立即请手术医师第二次取材送检，冰冻残余组织做常规石蜡切片，并与另外多处取材石蜡切片对照分析。

    2  结果

    1091例冰冻组织分布在12个系统及组织，如女性生殖系统485例，占总例数44.4%，乳腺病变364例，占33.3%，甲状腺58例，占5.3%，消化系统52例，占4.7%等。送检最活跃的科室为妇科、产科，其次为普外科等，见表1。表1  1091例冰冻标本在各系统分布情况石蜡证实良性病变775例，其中771例冰冻符合，冰冻准确率96.9%；石蜡证实恶性病变286例，冰冻报告恶性281例，冰冻准确率97.6%；石蜡证实交界性病变29例，冰冻报告交界性24例，冰冻准确率82.8%。1091例冰冻标本中，与石蜡切片报告相符的为1056例，冰冻切片总的诊断准确率为96.8%，误诊14例，误诊率为0.13%，见表2。表2  1091例冰冻与石蜡切片诊断结果比较

　　3  讨论

    3.1  冰冻切片病理诊断病变的价值  冰冻在外科手术中应用广泛，术中冰冻可使外科医生在手术中知晓病变性质（良性、交界性、恶性），从而决定适当的手术方案。自1960年Cryostat冷冻切片机在临床病理应用以来，随着病理技术人员素质的提高和切片设备的更新换代，冷冻切片质量与石蜡切片已相差无几，使病理医师对手术中冰冻切片诊断准确率不断提高。我院近年内投资进口大型衡冷柜式切片机，为冰冻切片的准确性提供了必要的保障。所以目前冰冻切片为临床快速确定诊断和决定手术范围的一个重要依据，主要应用价值体现在：1.决定病变的性质，要求病理医师在最短的时间内确定送检组织是肿瘤或是非肿瘤性病变，如为肿瘤则需再确定良性或恶性，因病变不典型而不能确定良性、恶性病变时，则提一个考虑性或倾向性意见供临床考虑，或待石蜡切片再定。2.确定切除肿瘤的边缘是否残留肿瘤组织。我们遇到最多的是乳腺癌手术实施保乳治疗时的上、下、左、右及基底五个切缘，如切缘发现癌组织，则需扩大切除范围，此时冰冻切片结果对临床手术范围起到了决定性作用。3.辨认组织，如先天性巨结肠须证实手术切缘的肠壁内是否有肌间神经节细胞存在，如未见神经节细胞则须再切肠管,直至查见肌间神经节细胞为止。4.确定淋巴结有无癌转移，手术医师取局部淋巴结确定有无癌转移以决定手术方案，对于存在淋巴结隐性癌转移的病理尤其必要。5.头面部恶性肿瘤手术确定切缘有无肿瘤组织残留对于清扫范围和扩大切除的方向关系重大，因为头面部血管、神经丰富，微小的损伤都会使面容受到影响，因此手术中需要多个方向取组织，确定有无肿瘤残留。冰冻切片诊断可预防手术切除过度或不足，有的也可避免不必要的二次手术。有报道冰冻切片准确率为94%～97%[1,2]，本组资料为96.8%，与报道基本相符合。

    3.2  误诊原因分析

    科外因素：1.术中标本送检时放入生理盐水或其它液体中，或用湿纱布包裹标本，或术者用水冲洗标本等，做冰冻切片时由于骤冷产生大量冰晶使组织呈空网状，使病理医师误认为是粘液或脂肪组织来源的肿瘤，被迫第二次取材。2.手术医师取材不当或取材错误，可造成冰冻切片诊断的准确率和预测值之间的差异，如滑膜肉瘤送检组织为纤维结缔组织；胰腺癌时切取正常胰腺组织送检；脑胶质瘤送检脓性坏死渗出物，从客观上导致假阴性。3.有些病变由于组织结构的特殊性，冰冻切片很难确诊，例如：(1)乳腺硬化性病变，包括某些类型的腺病（硬化性腺病）及放射状瘢痕。有人认为良性硬化性病变与硬癌的鉴别很困难，在冷冻切片中尤其如此。我们曾遇见过乳腺硬化性腺病的假浸润现象而诊断为乳腺癌的病例。(2) 乳腺乳头状病变，包括导管内乳头状瘤与末梢导管的乳头状瘤病。(3)乳腺导管上皮增生性病变，包括不典型增生。本组有一例导管上皮增生呈“搭桥”样生长，并形成不规则的间隙，误诊为恶性。这些病变有时在石蜡切片中多处取材都可能难以确诊，不能苛求在一张切片短时间内作出确切诊断，必须等待石蜡切片最后确诊，特别是对年轻患者。

    科内因素：1.冰冻切片质量差，组织固定不好，染色欠佳，脱水透明差，细胞结构模糊，辨认病变困难，曾遇一例乳腺硬癌，因细胞核染色浅，加之穿插于增生纤维组织内散在细胞索异型性不显著，考虑为良性病变。提示切片时首先要保证质量，不能只求快，操作草率，造成二次切片，延误时间。2.取材局限：有时大体标本检查不仔细，特别是体积较大囊性肿物，有局部恶变时，如只切囊肿的一个局部区域或遗漏实性区、小乳头区则易造成误诊。3.镜下观察不仔细或病理医师经验不足。本组两例，其中一例假阳性，为交界性纤维组织细胞瘤，因瘤组织内可见较多量杜顿式巨细胞及不典型车辐状排列散在出血坏死及病理性核分裂相，故与恶性纤维组织细胞瘤相混淆。另一例假阴性，胃溃疡型印戒细胞癌标本冰冻中以炎性坏死为主，大量炎细胞及脓性坏死渗出掩盖了印戒样肿瘤细胞，误诊断为胃溃疡病。4.有些疾病或病变常常非一、二张切片就可确诊，而须做更多切片的观察。本组中一例卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤诊为良性，后经多处取材发现囊壁内衬子宫—输卵管型上皮细胞，呈乳头状结构，复层排列，可见核分裂相及锯齿状结构，间质微小浸润灶，核分裂相<4个/10HPF，侵润深度<3mm,并见沙砾体形成，出现了假阴性诊断。而另一例卵巢瓦萨式为实性细胞巢，细胞呈卵圆形，因冰冻过程中细胞体积较大不排除交界性病变，经石蜡切片证实细胞巢中部分呈鳞状上皮化生，但细胞形态无明显异型，为良性病变。另有三例卵巢交界性肿瘤，其中2例过诊断为恶性，1例低诊断为良性

    尽管多种医学诊断方法快速，手术中进行快速冰冻切片诊断对明确病变性质、指导临床医师制定手术方案仍具有重要意义[3]，对进一步提高医疗质量，减少医疗事故及纠纷隐患，保证患者就医安全起积极的促进作用。然而手术中快速冰冻切片病理诊断的准确性同时受到来自病理医师、临床医师、时间限制、仪器状况等多种因素的制约，使其具有一定的局限性，其准确性可能达不到100%，同时病理诊断不仅仅是简单的良恶性区别，手术医师必须更新观念，对病理工作给予足够重视。因此，在目前国内相当部分重临床轻医技的实际情况下应强调临床与基础科室紧密配合，相互理解，各级领导的大力支持，才能不断的谋求病科的发展，从而为医院下一步的跨越式发展打下坚实的基础。

【】
  1 陈东真主编.手术中病理诊断图鉴/[M/].北京:技术文献出版社，2005.1?3

2 朱梅刚.1000例冰冻切片诊断实践的体会/[J/].中华医学杂志，1978,12（4）：743

3 Twaalfhoven FCM, Peters AAN, Trimbos JB, et al. The auuracy of frozen section diagnosis of ovavian tumors/[J/]. Ggnecot oncot,1991,41:189