肝门区胆管癌的多层螺旋CT表现

【摘要】  　　目的 探讨肝门区胆管癌的多层螺旋CT表现及诊断价值。方法 对12例经手术或内镜逆行胰胆管造影证实的病例进行回顾性分析。结果 8例表现肝门区低密度软组织肿块，4例平扫表现肝管不规则增厚、管腔狭窄；肝内胆管扩张，多期增强扫描，延迟强化特征。结论 肝门部胆管癌CT多期增强扫描及三维重组图像具有一定特异性，有利于肝门部胆管癌诊断。

【关键词】  胆管肿瘤/ 诊断 体层摄影术 X线机 成像 三维

　　肝门部胆管癌，又称近端胆管癌，是指原发于胆囊管开口以上,主要侵犯肝总管和其分叉部以上的左右肝管的胆管［1］。肝门部胆管癌是肝外胆管癌的好发部位，占肝外胆道肿瘤总数的40%～76%［2］，也是临床上引起梗阻性黄疸的重要原因之一。虽然生长缓慢，但因发现晚，确诊迟，手术切除困难，预后很差。近年来，发病率明显上升，手术难度大，术前早期诊断意义重大。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组12例，其中男8例，女4例，年龄45～78岁，平均64岁。临床表现均有不同程度的黄疸，黄疸出现前上腹部不适胀痛1例（既往胆囊或胆管结石）。术前实验室检查：所有病例胆红素和直接胆红素均高于正常值。

　　1.2  CT扫描方法 

　　采用德国西门子公司Sensation16螺旋扫描机，均进行平扫及动脉期、门脉期、延迟扫描，动脉期从注射造影剂18～28s后延迟扫描，门脉期为70～120s，延迟期则为2～5min扫描。造影剂则为欧乃派克或碘佛醇100ml，经肘静脉内高压注射器团注增强扫描，速率2.5～3.0ml/s，螺距1，层厚8mm。应用增强原始数据进行2mm薄层重建，应用行冠状位、矢状位或任意平面重建，即多层面重建术(multiplanar reconstructions，MPR)。

　　2  结果

　　2.1  CT表现

　　①肝内胆管扩张（见图1）。肝内胆管呈软藤状扩张7例，呈柱状扩张4例，轻度扩张、扭曲1例。本组12例均表现不同程度肝内胆管扩张，结合薄层清楚显示梗阻部位及胆管受侵范围。特别在MPR 显示更清楚、直观（见图2，图3）。②8例肝门区软组织肿块，呈结节状（见图4），大小不一，平扫呈稍低密度，或等密度，CT值32～40HU，增强后，早期强化不明显，延迟2～4min，强化明显，与报道［1］相符合。本组5例CT表现管壁不规则增厚，偏心性狭窄，增强扫描，管壁不同程度强化。③肝叶不同程度萎缩，多见于肝左叶。④肝内转移，本组有3例显示肝内转移。⑤淋巴结转移，本组4例CT发现肝门淋巴结转移，2例后腹膜淋巴结转移，手术发现比CT显示更多些，特别是肝门部小淋巴结。⑥侵犯周围，3例显示门脉分支被肿瘤包绕，但未见门脉癌栓。周边十二指肠、胆囊及腹膜、骨骼未见侵犯。

　　2.2  病理诊断 

　　12例肝门胆管癌，均为腺癌，其中高分化腺癌10例，中分化腺癌未见，乳头状腺癌1例，低分化腺癌1例。

　　3  讨论

　　3.1  发病部位及病理类型 

　　肝门区胆管癌发生于肝总管、左右肝管或其汇合处，多原发于一侧肝管，后随肿瘤至汇合处或对侧浸润生长。由于胆管内径较小，即使肿瘤很小，也可引起梗阻，出现黄疸。根据生长方式不同，将其分为：①息肉型，或称浸润型；②结节型；③硬化型［3］。    

　　3.2  梗阻区定位 

　　采用螺旋CT，结合2mm薄层扫描，显示肝内胆管扩张达肝门区，胆总管显示不清（有时只见细小环形低密度影）。源于一侧肝门部胆管癌，可见该侧胆管扩张，相应处肝脏萎缩。薄层扫描，并图像后处理，MPR能清楚显示病变形态、大小、胆管受侵范围以及与周边关系，为临床方案的选择提供重要依据，具有较高临床价值。

　　3.3  梗阻区定性

　　螺旋CT不仅能观察管壁厚薄及管腔受阻程度，还可了解病变向管壁外扩展的状况。增强扫描，有延迟强化的特点。根据病理研究发现，浸润型肝门部胆管癌多为硬化型病变，伴有丰富的纤维组织，间隙较大，储存造影剂时间长或是造影剂从纤维组织弥散回流入血缓慢，所以在多期CT扫描显示延迟强化的特点。

　　3.4  浸润和转移 

　　由于胆管周围有血管、淋巴管网和神经丛包绕，并一起进入肝内Glinson系统。胆管癌细胞可通过多通道沿胆管周围向肝内或肝外扩散、滞留、生长及繁殖。所谓“跳跃式”生长［4］，可能系原发癌细胞通过周围血管、淋巴管和神经周围间隙转移正常胆管周围并进而侵犯胆管。还可通过神经周围间隙向近端或远端方向转移，并向十二指肠韧带及周边结缔组织扩散。CT表现为肝外扩展、网膜的直接侵犯及淋巴结（肝组、腹腔干组、胰十二肠组、系膜或主动脉组）肿大等，螺旋CT扫描诊断肿大淋巴结有明显优势［5］，并能发现肝内转移。

　　3.5  鉴别诊断 

　　肝门区胆管癌先与肝门区生长的原发性肝癌鉴别，原发性肝癌压迫胆管，引起胆管扩张，但增强后，强化方式不同，表现肝细胞肝癌的“快进快出”特点，肝叶无萎缩。临床有肝硬化病史，AFP阳性；而肝门部胆管癌延迟强化特点。其次与硬化性胆管炎鉴别，硬化性胆管炎管壁均匀增厚，而肝门部胆管癌壁不规则、偏心性增厚。还有与胆管炎症合并泥沙样结石区分较难，应引起重视，仔细观察，结合B超及其他检查。
       
　　肝门部胆管癌起源于胆管上皮细胞，肝门区局部形成软组织结节或肿块，梗阻平面以上胆管扩张，多期扫描可见病灶延时强化。三维重建可从多角度更清晰地显示病灶。肝门区胆管癌多期增强扫描及三维重组图像具有一定特异性，只要掌握其特征，便可作出明确诊断。

【】
  　　［1］周康荣.螺旋CT［M］.上海：上海医科大学出版社，1998：194-198.

　　［2］石木兰.肿瘤影像学［M］.北京：出版社，2003：603.

　　［3］巫北海，廖军，周永碧，等.肝门部胆管癌的影像学诊断［J］.实用放射学杂志，1996,12（4）：197-200.

　　［4］王曙光，韩本立，蔡景修.胆管癌浸润、转移及外科治疗中的问题［J］.实用外科杂志，1997,17(2):116-117.

　　［5］肖云锋，荣文霞，何银，等.肝门部胆管癌的CT诊断与分析［J］.上海医学影像杂志,2005,14(1)：53-54.