呼吸衰竭机械通气病人气道的护理
【关键词】 呼吸功能不全；机械通气；护理
在临床上，对呼吸衰竭病人通常用气管插管和气管切开建立人工气道进行机械通气，以帮助病人渡过危险期，直到呼吸功能好转和恢复［1］，而气道的管理又是机械通气护理中最重要的一环，因此，细致的观察和精心的气道护理是机械通气患者抢救成功的关键之一。我院2003年6月～2007年6月共使用机械通气救治病人30例，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组30例患者中，男19例，女11例，年龄最小15岁，最大70岁。其中慢性阻塞性肺疾病7例，高血压性脑出血5例，急性有机磷中毒呼吸衰竭12例，颅脑损伤4例，一氧化碳中毒2例。所有病例均采用经口气管插管或气管切开连接呼吸机行机械通气，通气时间为1～14天。结果治愈25例，死亡5例。
2 气道的护理
2.1 严格无菌操作 由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，加之危重病人抵抗力下降，无疑增加了感染的机会。因此我们在工作中更要严格执行无菌操作，认真执行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更换，防止医源性肺部感染。
2.2 气管导管的固定 昏迷程度轻或意识清楚的病人，因经口气管插管的耐受性差，经常会竭力将导管吐出。若导管固定不好，既会因导管的上下移动而滑出，给病人带来生命危险；也会因导管的活动导致与气管粘膜的摩擦增加而损伤粘膜。我们在固定导管时除常规用胶布交叉固定外，还加用寸带固定，寸带松紧度以容一指即可。如病人的耐受性极差，可遵医嘱应用镇静剂，并适当约束病人。
2.3 气道的湿化和温化 机械通气时通气量的增加，将导致气管、支气管粘膜水分的过度丢失，若不对吸入气体进行湿化和温化，将导致粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，进而可能导致气道阻塞、肺不张和肺部感染等并发症［2］。因此，建立人工气道后给予、有效的湿化和温化极为重要。湿化液选用蒸馏水或灭菌注射用水，湿化的方法有两种：①持续气管内滴注湿化：用输液泵将湿化液以静脉输液的方法排气后，剪掉针头，头皮针软管插入气管套管内5cm后固定，以3～4滴/min或8～12ml/h的速度持续气管内滴入，注入量为200～220ml/d。②超声雾化吸入法：于呼吸机湿化器中加入生理盐水20ml、庆大霉素8万u、糜蛋白酶4000u（视病情而定），利用射流原理形成直径为2～10mm的雾滴，随呼吸进入小气道稀释痰液，预防感染，2次/d，每次30min。湿化液的温度应保持在32℃～37℃［3］，不能低于20℃，也不能高于40℃，如果低于20℃可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激性反应诱发哮喘，高于40℃可造成支气管粘膜纤毛运动减弱或消失，而且可能会灼伤局部粘膜，吸入气体的相对湿度也应控制在95%～100%［4］。
2.4 气囊管理 机械通气病人应首选低压高容量气囊气管导管。任卫红等［5］认为，气管导管过细致气管漏气、气囊漏气，可触发低通气量报警，故选择导管型号要适宜，并检查气囊是否漏气；气囊充气要缓慢，充气量为5～10ml［6］，最好在气囊测压表的监测（充气量）下，根据病人的循环情况及气囊充气时间，适当调整气囊充气量，尤其对低血压或休克病人则应相应减少气囊压力，以保证局部组织血供。气囊应每隔6～8h放气一次，每次约5min，以解除局部粘膜压力，避免气管粘膜长时间受压引起溃疡或坏死。放气前先吸净气道内、口鼻腔、咽喉部的分泌物，预防分泌物误入气道导致病人剧烈呛咳、吸入性肺炎甚至窒息。
2.5 及时清除痰液，保持气道通畅
2.5.1 协助排痰 机械通气患者每1～2h翻身1次，侧卧90°有困难者，可以从仰卧→左侧卧45°→仰卧→右侧卧45°→交替翻身，用软垫维持体位，同时利用手腕的力量，手掌面呈杯状叩拍患者背部两肺处，自下而上，自边缘到中央，使痰液松动，容易排出。神志清醒且有咳嗽能力的气管切开患者在翻身叩背后脱开呼吸机，注入2～3ml雾化液，指导患者咳出痰液。
2.5.2 吸痰 临床观察发现，频繁吸痰易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多，因此，护士要严密观察患者的吸痰指征，如患者出现咳嗽有痰、呼吸不畅、血氧饱和度下降、痰鸣音、听诊肺部有罗音、呼吸机压力升高或潮气量下降等指征时，即应给予及时吸痰。吸痰时注意以下几点：①吸痰管最好选用多侧孔透明硅胶管，内径约0.3～0.5cm，长度30cm以上。②吸痰前后给予预充氧，即吸痰前后各给予5min纯氧吸入，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。吸痰时先吸净口腔、鼻腔内的分泌物后，更换另一吸痰管再抽吸气管深部的痰液，吸痰时间不可过长，一般不超过15s/次，两次吸引间隔时间为1～3min，以免加重患者缺氧和引起颅内压升高。吸痰动作宜轻柔，负压不超过-6.65kPa，以免损伤气道粘膜，吸痰管和吸痰用生理盐水每次更换。③吸痰期间密切观察病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停止吸痰。
3 呼吸机管道的管理
呼吸机管道是细菌寄居的重要部位，细菌多来自病人的呼吸道，然而多长时间更换1次呼吸机管尚无明确的时间规定［7］。雾化器或氧气湿化瓶内的无菌液体应24h更换1次，雾化器需要补充液体时应弃去剩余的液体，清洁后装入无菌液体，氧气湿化瓶应每周消毒1次［8］。呼吸机环路内的冷凝水也是高污染物质，应及时排空呼吸机环路及滤水瓶中的冷凝水，以防反流入肺内［9］。
4 口腔护理
对机械通气的病人，每天应给予2～3次口腔护理以减少细菌数，防止其向下移行而发生感染。做口腔护理时，必须要在气囊充气情况下进行。口腔护理液可根据口腔的pH值选择。pH值高时可选用2%～3%硼酸溶液；pH值低时选用2%碳酸氢钠；pH值中性选用1%～3%过氧化氢。口腔护理的原则以保持口腔清洁为主。
5 小结
本组30例患者经过采取上述护理措施，有25例成功撤机后治愈出院，5例死亡，其中3例是重型颅脑损伤后于第3～7天出现脑水肿死亡，2例是高血压性脑出血因出血量多致脑疝死亡。笔者认为，对机械通气的患者应严格执行消毒隔离制度和无菌操作，保持气道的湿化和温化，及时清除痰液等，对气道进行细致的观察和精心的护理是机械通气患者抢救成功的关键措施之一。
【】
［1］ 俞森洋，朱远钰.呼吸衰竭机械通气的最新进展［J］.实用内科杂志，2000，20（1）：11.
［2］ 李有莲，郭楼英.气管切开后呼吸道护理相关因素监测与管理［J］.中华感染学杂志，2000，10（2）：141.
［3］ 张晴.气道湿化护理现状与进展［J］ .护理，2002，8（11）：858.
［4］ 王晶晶，张凤巧，毕越英.人工气道湿化的护理进展［J］ .现代护理，2005，19（18）：1496-1497.
［5］ 任卫红，周丽.机械通气中通气量报警信号原因分析及对策［J］ .护理研究，2004，18（2）：256.
［6］ 武淑萍，赵玉香，康杰.老年呼吸衰竭病人的机械通气并发吸入性肺炎的原因及护理［J］ .护杂志，2003，18（4）：256.
［7］ 刚海菊，李晓玲.呼吸机相关性肺炎的预防进展［J］.护士进修杂志，2004，19（10）：892-894.
［8］ 毛毓敏，陈义禄.呼吸机相关性肺炎的发病因素及预防对策［J］.中华护理杂志，2001，36（9）：702-704.
［9］ 董永梅，庄荣，应斌宇.呼吸机相关性肺炎的细菌调查分析和护理［J］.护士进修杂志，2001，16（7）：521-522.
