创伤性脑积水分流术前行深静脉导管椎管置入治疗33例报告

               作者：兰学军，陈家康，文超勇，陆建吾，郑捷敏，李学东 

【摘要】  目的 探讨创伤性脑积水脑脊液检查结果不适合分流手术行深静脉导管椎管置入的效果。方法 治疗组33例采用深静脉导管椎管置入持续引流治疗，其中血性脑脊液者应用小剂量尿激酶注入治疗，对脑脊液检查示颅内感染者应用阿米卡星及地塞米松注入治疗。对照组42例采用常规腰穿治疗，对脑脊液检查示颅内感染者静脉予头孢类抗生素治疗。结果 治疗组腰椎穿刺次数、脑脊液蛋白恢复时间、脑脊液有核细胞数恢复时间、脑脊液转清时间均比对照组明显缩短（P<0.05或0.01）。结论 对创伤性脑积水脑脊液检查异常者行深静脉导管椎管置入治疗能明显缩短脑脊液恢复至正常的时间，为分流手术创造条件。

【关键词】  颅脑损伤；脑积水；导管插入术，外周；椎管

　　颅脑损伤后脑积水是颅脑损伤，特别是严重颅脑损伤后常见的继发性病变。一经确诊，宜尽早行脑室—腹腔分流术。但部分创伤性脑积水分流术前脑脊液检查结果存在蛋白增高、细胞数增高、脑脊液糖氯降低，不宜即行脑室—腹腔分流术，需经常规腰穿等治疗待脑脊液性状改善后才能行分流术。我科于2000年1月～2006年1月对颅脑损伤后脑积水但脑脊液检查异常不能即行脑室—腹腔分流术的33例患者采用深静脉导管椎管置入治疗（治疗组），与同期采用常规腰穿治疗的42例患者（对照组）进行比较，明显缩短了脑脊液性状改善至正常的时间，效果满意，报道如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  治疗组男26例，女7例，年龄15～70岁，平均37.6岁。损伤原因：车祸伤29例，坠落伤4例。入院时GCS评分：3～8分20例，9～12分13例。损伤类型：单纯脑挫裂伤3例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿或脑内血肿20例，弥漫性轴索损伤3例，脑室出血4例，创伤后并发颅内感染3例。施行开颅血肿清除加去骨瓣减压术26例，侧脑室外引流4例，非手术治疗3例。伤后至脑积水发生时间：≤3天 2例，4～14天 19例，3～6周8例，2～6个月4例。取同期创伤性脑积水患者脑脊液检查异常不能即行脑室—腹腔分流术而采用常规腰穿治疗者42例作为对照组。其中男33例，女9例，年龄13～72岁，平均38.1岁。损伤原因：车祸伤36例，坠落伤6例。入院时GCS评分：3～8分25例，9～12分17例。损伤类型：单纯脑挫裂伤4例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿或脑内血肿26例，弥漫性轴索损伤3例，脑室出血5例，创伤后并发颅内感染4例。施行开颅血肿清除加去骨瓣减压术32例，侧脑室外引流6例，非手术治疗4例。伤后至脑积水发生时间：≤3天4例，4～14天23例，3～6周10例，2～6个月5例。两组上述一般资料比较差异无显著性，具有可比性。

　　1.2  影像学检查  治疗组均行头颅CT检查，显示脑室系统扩大，尤以侧脑室前角为明显，侧脑室周围特别是前角有显著的间质性水肿，脑室扩大的程度重于脑池扩大，脑沟正常或消失，脑凸面无脑萎缩表现，去骨瓣减压侧脑室扩大明显，甚至穿通畸形，两侧侧脑室胼胝体角<120°。

　　1.3  腰穿检查  治疗组脑脊液压力增高29例，蛋白、细胞数增高30例，另有3例蛋白、细胞数增高伴糖、氯降低。

　　1.4  治疗方法  治疗组用美国ARROW公司生产的14-0深静脉穿刺管1套，内有18-0穿刺针1支，20cm长留置管1根，导丝1条。另备常用输液管1根，引流瓶1个，组成1套装置。患者左侧卧位，屈颈屈膝，皮肤消毒后取腰3、4或腰4、5椎间隙为穿刺点，局麻后取18-0穿刺针穿刺，进入深度约5～6cm后，见脑脊液流出，送入导丝，退出穿刺针，将深静脉留置管顺导丝送入腰椎管蛛网膜下腔间隙内3～4cm，观察管内有脑脊液流出。留置管皮肤出口处下方置1棉球避免折管，于皮肤缝1针固定引流管，接输液管、引流瓶。每天缓慢持续引流约200～250ml脑脊液。输液管、引流瓶每日更换。
   
　　对于血性脑脊液可先缓慢放出脑脊液约10ml，再以生理盐水10ml溶解尿激酶20000u，从引流管缓慢注入并夹闭3～4h后放开以缓慢持续引流。每天引出约200～250ml脑脊液，尿激酶每天应用1次至脑脊液血性基本消失。
   
　　对于脑脊液检查示颅内感染者取脑脊液做常规细菌培养，其中2例细菌培养阴性者取0.2g阿米卡星加生理盐水稀释至20ml，取2ml从引流管缓慢注入并夹闭3～4h后放开以缓慢持续引流脑脊液，每天引出约200～250ml。1例脑脊液培养为阴沟肠杆菌，对头孢曲松敏感，以100mg头孢曲松溶入生理盐水，并稀释至10ml，缓慢从引流管注入暂夹闭，再取地塞米松2.5mg加生理盐水稀释至2ml，从引流管缓慢注入并夹闭3～4h后放开并持续引流，每天引出200～250ml脑脊液。
   
　　对照组每1～2天腰穿1次，对于脑脊液检查示颅内感染者静脉给予头孢类抗生素治疗。

　　2  结果
   
　　组腰椎穿刺次数、脑脊液蛋白恢复（<500mg/L）时间、脑脊液有核细胞数恢复（<10×106/L）时间、脑脊液转清（RBC≤5×108/L）时间比对照组明显缩短（P<0.05或0.01），见表1。

　　表1  两组脑脊液改善结果比较（略）

　　3  讨论
   
　　创伤性脑积水临床较为常见，是影响重型颅脑损伤预后的主要因素之一。报道其发生率为1.7％～8％［1］。创伤性脑积水一经确诊，宜早行脑室—腹腔分流术，侧脑室—腹腔分流术是目前最为常用的方法，其效果较好。但部分创伤性脑积水患者脑脊液检查存在蛋白增高、细胞数增高、糖及氯降低，不宜立即行分流手术。
   
　　以往治疗方法予常规腰穿脑脊液置换术，每次要行腰椎穿刺术，增加患者的痛苦及局部创伤再出血机会，只能每日或隔日行脑脊液置换1次，脑脊液性状改善时间较长。而行硬膜外麻醉管置管术，因硬膜外麻醉管管腔狭窄，极易造成导管阻塞，不得不中断引流治疗或需反复调整及重新置管，既影响了治疗效果，又增加病人痛苦。且由于导管锐利、质脆易出现局部组织创伤及导管折断等问题引发事故。
   
　　本组病例通过行深静脉导管椎管置入持续引流治疗及椎管内注射药物治疗，对血性脑脊液可注入小剂量尿激酶。颅脑创伤后蛛网膜下腔出血血液成分破坏释放自由基和血管活性物质，对脑血管发生作用产生脑血管痉挛，脑脊液引流可直接将蛛网膜下腔的血直接换出，降低血对蛛网膜下腔的刺激。另有学者报道［2］尿激酶可与血凝块中纤溶酶原结合，使后者激活为纤溶酶，降解血凝块中的纤维蛋白，红细胞被释放吸收或排除，减少红细胞裂解。尿激酶有消除无菌性炎症的作用，能迅速消除临床症状，防止并发症发生，总之使用尿激酶引流管注入简便、安全，副作用小，技术要求不高。
   
　　对脑脊液检查提示颅内感染者在细菌培养药敏试验结果出来前可椎管注入阿米卡星及地塞米松，行脑脊液引流可将含菌的脑脊液直接引流出体外，此时同时给予药物治疗，会取得事半功倍的效果。阿米卡星［3］主要针对细菌合成蛋白质过程进行抑制，对耐药菌株也具有较强的杀菌能力，药物直接注入脊髓蛛网膜下腔，病灶区迅速达到峰值药物浓度并长时间维持，病变部位的缺血不影响疗效，加用地塞米松可防止局部粘连，鞘内注药主要存在于蛛网膜下腔，血脑屏障存在防止了药物返流入血液，因此血药浓度低，不良反应（耳毒性、肾毒性、神经组织毒性）少，而药敏结果出来后应依结果调整应用敏感的抗生素鞘内用药。
   
　　用深静脉导管行脑脊液持续引流治疗术，只需接受1～2次腰穿术，免去多次穿刺的痛苦，除第1次置管外，不需要特殊体位，对危重、年长、腰椎疾病的患者大有益处。每日可行数次脑脊液置换，大大提高脑脊液性状改善速度。深静脉穿刺管的管腔较大，管壁的柔韧性比较好，用其置管能较好解决堵管问题［4］。但深静脉置管引流的管腔较大，对引液速度的控制需密切监视，以免脑脊液过度引流导致病人出现颅内低压及气颅现象。
   
　　总之，对创伤性脑积水检查脑脊液性状不佳，不适宜即行分流术的患者先行深静脉导管椎管置入治疗，此法腰穿次数、脑脊液蛋白恢复时间、脑脊液有核细胞数恢复时间、脑脊液转清时间均明显少于常规腰穿脑脊液置换术(P<0.05或0.01)，能较快地改善脑脊液性状，降低脑脊液蛋白及细胞数，改善脑脊液低糖氯，使分流手术成为可能，减少了分流管堵塞等系列分流术并发症的发生率。该置管术对深静脉导管应用范围进行拓展，疗效佳，安全性高，容易掌握，凡具有深静脉置管经验的医护人员均能操作，值得临床推广应用。

【文献】
  　　［1］ 王忠诚.神经外［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：375-376.

　　［2］ 苗成林.小量尿激酶椎管内注射治疗蛛网膜下腔出血疗效观察［J］.医药产业资讯，2005，11（2）：45.

　　［3］ 江明性.药［M］.3版.北京：人民卫生出版社，1993：334.

　　［4］ 郭予大，李国平，游潮，等.改良持续腰池引流治疗SAH的临床研究［J］.华西医学，2004，19（2）：192-193.