急性有机磷农药中毒118例急救体会
【摘要】 目的 探讨急性有机磷农药中毒的急救方法及如何正确应用解毒剂、复能剂。方法 回顾性分析118例急性有机磷农药中毒的临床资料。结果 118例患者中，轻、中度中毒者全部治愈，重度中毒患者死亡4例，抢救成功率为96.61%。结论 彻底清除毒物，尤其是彻底洗胃，正确使用阿托品和胆碱酯酶复能剂是抢救有机磷农药中毒成功的关键。
【关键词】 有机磷化合物；农药/中毒；急救
急性有机磷中毒是常见危重急症，但在急救方面认识尚不一致，临床诊治上常有疏漏，教训深刻。现就我院2004年1月～2006年6月间收治的118例急性有机磷中毒患者的临床资料进行分析，临床经验，供同道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 118例住院病人中，男38例，女80例，年龄10～72岁，中毒至就诊时间30min～14h，中毒方式：自服100例，误服10例，皮肤污染8例。农药种类：甲胺磷28例，乐果16例，敌敌畏10例，对硫磷6例，敌百虫18例，氧化乐果36例，混合中毒4例。中毒程度：轻度32例，中度34例，重度52例。诊断和分度标准以《急性中毒的救治》［1］为依据。
1.2 治疗方法 对口服中毒者均进行清水彻底洗胃、导泻、清除毒物，使用胆碱酯酶复能剂（解磷定）及联合应用阿托品，适当应用脱水剂、抗生素等综合治疗。阿托品化采用静脉滴注与静脉注射相结合，总量为（323.4±214.6mg），同时应用解磷定，先将0.5～1.0g稀释至40ml液体中静脉推注，此后根据病情并结合胆碱酯酶测定结果分次肌注或静脉注射，以维持有效的血药浓度，总量不宜>10g/d。重度中毒患者有10例进行输血疗法，18例加行血透治疗。
2 结果
治愈114例，死亡4例，其中2例死于呼吸肌麻痹和呼吸衰竭，1例死于气管插管后肺部感染，1例因“反跳”死亡。
3 讨论
急性有机磷农药中毒，如抢救不及时，病死率高。本组抢救成功率为96.61%，我们采取的重要治疗措施有：
3.1 洗胃 不管口服时间长短，均应立即彻底洗胃。洗胃机有迅速、彻底的优点。本组病人均用洗胃机洗胃，为抢救赢得了时间，洗胃时应改变体位，按摩胃部，避免洗胃“盲区”。胃管应保留第1个24h可反复持续冲洗，以后12～24h可间断进行，乐果等中毒应适当延长时间。对于皮肤污染病人应彻底清洗全身，避免皮肤重吸收。
3.2 胆碱酯酶复能剂与阿托品联合应用 应尽早使用胆碱酯酶复能剂，可使磷酰化的胆碱酯酶复活，从而能水解胆碱能神经原突触和神经肌肉连接处积聚的乙酰胆碱。阿托品是有针对性的受体拮抗剂，可迅速有效地消除毒蕈碱样症状，与胆碱酯酶复能剂联合应用，具有协同效应，是急救成功的关键。
3.2.1 胆碱酯酶复能剂的使用 胆碱酯酶复能剂的药理作用是：①使磷酰化的胆碱酯酶复活；②直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致神经肌肉接头的阻断，防治呼吸肌麻痹；③但过量时，则起有害作用；④通过生化作用，使胆碱酯酶抑制剂失活。
为了使胆碱酯酶复能剂发挥有效作用，应注意以下几点：①在急性中毒早期的初6～7h，抓住第1个24h，足量用药，一般用药2～3天。但若洗胃不彻底，乐果能在肝脏产生更毒的氧化乐果分泌到胆囊并储存，几天后再排到肠道，使患者再次中毒，故复能剂可多用2～3天。氯磷定与碘解磷定相比，有起效快、用量少、胆碱酯酶活力恢复快、副作用少等优点，应作为首选。肌注氯磷定首次1.5～2.5g，30min后1g，2h1次，用2次，然后1g，6～8h给药维持，总量不宜>10g/d。为防止复能剂过量所致的毒性作用，若在中毒早期未用足量复能剂，在恢复期应慎用静注碘解磷定或较大剂量氯磷定。②复能剂维持时间应保证血胆碱酯酶活力稳定恢复>50%，不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活的观点［2］。
3.2.2 阿托品的应用 急性胆碱危象期在复能剂足量使用的基础上，必须强调阿托品早、足、快的使用原则，尽快达阿托品化。但阿托品严重过量产生的“逆反效应”，也会出现类似阿托品不足的表现，如皮肤苍白、四肢发冷、心率缓慢、瞳孔缩小及肺水肿等，往往与药量不足难以区别。以上各种表现易被误诊为阿托品不足，而频频加大阿托品用量，必然导致“大剂量”、“超剂量”阿托品使用的恶性结局［3］。阿托品不足与过量临床上难以鉴别，有几点可供：①根据病情及阿托品用量判断：初用阿托品时，一般不发生“逆反效应”，此时瞳孔缩小、多汗、肺水肿等提示阿托品不足；②大剂量阿托品使用后，脉搏快（>120次/min），皮肤干燥、口干、体温和血压上升、烦躁，提示阿托品已用过量，可伴有意识障碍、瞳孔扩大或缩小；③任何时候出现流涎、肌颤、多汗提示阿托品量不足，伴有瞳孔针尖样大小、肺水肿及意识障碍，则提示严重不足；④在酸中毒与脑水肿纠正后，阿托品化状态变得明显，提示阿托品使用量较大（40～60mg）时易越过阿托品化直接进入中毒，小剂量又易致阿托品化时限延长，可先用常规剂量。如：重度中毒3～10mg静脉注射，1～2次后无效或加重应酌情加量，有时可用至10～30mg，少数剂量更大。争取3～6h内达到阿托品化，超过12h预后差。血胆碱酯酶活力显著下降或中毒时间长，3天后血胆碱酯酶活力不回升，或胆碱酯酶复能剂效果差的症状危重者，可行换血或输血疗法，血流灌洗。洗胃拔管前可注入活性炭，并给导泻（硫酸钠或甘露醇口服）及清洁灌肠等措施，加大清除毒物的力度，给敌敌畏、乐果重度中毒者早期提供了新的途径。
3.3 并发症的处理 呼吸肌麻痹与呼吸衰竭是极为凶险的并发症［4，5］，呼吸衰竭包括中枢型和外周型，后者原因有二：一是呼吸道痉挛、分泌物增多造成气道狭窄或阻塞引起，为乙酰胆碱激动M受体所致；二是呼吸肌麻痹所致，又分为急性外周型（中毒后24h内发生）及迟发型（即中间综合征）。中枢呼吸抑制及气道痉挛所致呼吸衰竭均可用阿托品有效地纠正，对迟发型使用呼吸机辅助通气，并加大胆碱酯酶复能剂（氯磷定）用量，合理应用阿托品亦为重要。
总之，我们在抢救有机磷农药中毒时坚持“早期、联合、足量、反复、个体化”的原则，提高了疗效，并注意防治并发症，降低了病死率［6］。
【参考】
［1］ 曾繁忠.急性中毒的救治［M］.北京：出版社，1996：7.
［2］ 黄韶清，邱泽武.有机磷农药中毒抗毒剂的合理使用［J］.中华急诊医学杂志，2003，12(6)：431-432.
［3］ 林添水，林梅芬.急性有机磷农药中毒住院死亡临床分析［J］.中国实用内科杂志，2002，22(1)：623.
［4］ 李小桂.480例急性有机磷农药中毒并发症救治体会［J］.华夏医学杂志，2005，18(4)：609-610.
［5］ 刘文先.急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭62例分析［J］.海南医学杂志，2005，16(9)：81-82.
［6］ 赵敏，李长喻.急性有机磷农药中毒阿托品用法及碘解磷定用量分析［J］.中国实用内科杂志，2003，23(8)：480.
