罗哌卡因用于颈丛阻滞麻醉的临床观察
【摘要】 目的 比较罗哌卡因与布比卡因用于颈丛阻滞麻醉的效果和副作用发生情况。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级，甲状腺次全切除手术病人160例，随机分为罗哌卡因组（R组）和布比卡因组（B组），分别使用0.375%罗哌卡因和0.25%布比卡因各30ml，行双侧颈丛阻滞（两点法即C3，C4深丛浅丛）。评价麻醉效果和麻醉后对心血管系统的影响，观察心率、血压变化及使用血管药物情况。结果 麻醉效果两组比较差异无显著性（P＞0.05），麻醉后R组发生心动过速、血压增高，使用艾司洛尔及硝酸甘油的比例明显低于B组（P＜0.05或0.01）。结论 罗哌卡因用于颈丛阻滞麻醉效果确切，对心率和血压的影响较轻微，心脏的毒性明显低于布比卡因，在颈丛阻滞麻醉中更具可选性。
【关键词】 罗哌卡因；布比卡因；颈丛；麻醉药，局部；甲状腺切除术
颈丛阻滞是甲状腺手术常采用的麻醉方法，所用的局麻药一般为布比卡因，但随着对布比卡因致命性心脏毒性作用的认识，新型局麻药罗哌卡因在临床有了越来越多的使用趋势。笔者报道我院2003年1月～2006年10月80例甲状腺次全切除手术患者使用罗哌卡因用于颈丛阻滞麻醉的效果，并与布比卡因作比较，以观察两者的麻醉效果和副作用发生情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级，行甲状腺次全切除手术的病人160例，随机分为两组，每组80例。观察组使用0.375%罗哌卡因称R组，对照组使用0.25%布比卡因称B组。R组男16例，女64例，年龄20～60岁，平均29.7岁，其中甲状腺结节34例，甲状腺瘤32例，甲状腺功能亢进症10例，甲状腺癌4例；B组男18例，女62例，年龄21～61岁，平均31.4岁，其中甲状腺结节30例，甲状腺瘤44例，甲状腺功能亢进症4例，甲状腺癌2例。两组一般情况比较差异无显著性，具有可比性。
1.2 麻醉方法 所有病人术前30min肌注鲁米那0.1g，皮下注射阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。①采用颈丛阻滞两点法，即C3，C4深丛浅丛，C34ml，C4深丛5ml、浅丛6ml，每侧15ml，局麻药R组为0.375%罗哌卡因，B组为0.25%布比卡因。麻醉15min后手术开始前静脉注射哌替啶1～1.5mg/kg，氟哌利多50～100μg/kg。②手术中心率>100次/min为心动过速，收缩压>18.67kPa为血压升高。当术中心率>120次/min时，使用β受体阻滞剂艾司洛尔15～20mg静脉注射；收缩压>20.00kPa时使用降压药硝酸甘油0.5mg缓慢静脉注射。③在分离甲状腺上极或峡部时，患者常有明显的牵拉痛，此时一次性静脉注射丙泊酚1～1.5mg/kg，或芬太尼1～2μg/kg辅助手术完成。
1.3 麻醉效果评定 术中镇痛质量分为三级，Ⅰ级优，患者在术中安静无痛或仅有轻微的牵拉痛，无需用其他镇静、镇痛药及静脉麻醉药；Ⅱ级良好，有较明显的牵拉痛，需追加其他镇静和镇痛药物及静脉麻醉药；Ⅲ级差，疼痛严重，手术无法进行，需改用气管内插管全麻下完成手术。
1.4 监测项目 连续监测术中呼吸循环状况，记录两组病人术中心率、血压的变化及使用心血管活性药物情况，观察有无呼吸困难、声音嘶哑、霍纳综合征等并发症及局麻药中毒反应。
2 结果
2.1 麻醉效果 两组麻药起效时间均在注射麻醉药后15～20min，病人感觉手术区域皮肤有麻木感，针刺痛觉消失。两组病例手术中麻醉效果评定差异无显著性（P＞0.05），见表1。
表1 两组麻醉效果评定比较（略）
χ2=0.17，P＞0.05
2.2 对心血管系统的影响及用药情况 主要观察心率和血压的变化，两组病人在手术开始后10～20min均不同程度地出现心动过速或血压增高，部分患者使用了艾司洛尔或硝酸甘油，或二者联用后得以缓解。R组发生心动过速、血压增高，使用艾司洛尔及硝酸甘油的比例明显低于B组（P＜0.05或0.01），见表2。
表2 两组对心血管系统的影响及用药情况（略）
2.3 其他并发症情况 两组病人无一例发生呼吸困难，霍纳综合征及局麻药中毒反应。B组有3例出现声音嘶哑，未做任何处理，1h后声音恢复正常。
3 讨论
罗哌卡因为新型长效酰胺类局麻药，与布比卡因具有相似的化学结构和药理特性，具有作用时间长、麻醉效果确切的特点，但对中枢神经系统和心脏的毒性明显低于布比卡因［1］。由于布比卡因毒性大，临床中使用受到一定的限制。
表1结果说明，罗哌卡因用于颈丛神经阻滞与布比卡因一样麻醉效果是确切的（P＞0.05）。颈丛神经阻滞对心血管系统的影响主要是血压增高、心率加快，其发生率为32.7%～50%、27.5%［2］。多数观点认为［2，3］是颈动脉窦及迷走神经部分或完全被阻滞，交感神经活动增强所致，当然也不排除患者在手术开始时精神过度紧张以致交感神经兴奋性增高而引起血压升高、心率加快。也有学者认为［4］颈丛神经阻滞尚不能完全拮抗机体对手术的应激反应，使体内肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺增加，血浆内皮素分泌增加，降钙素基因相关肽合成及释放减少，动态平衡失调，导致血管舒缩功能失调，血管收缩反应增强，故血压升高、心率增快。罗哌卡因用于颈丛神经阻滞虽然也会出现血压增高、心率加快，但从表2结果看，其发生心动过速、血压增高，使用艾司洛尔及硝酸甘油的比例明显低于布比卡因（P＜0.05或0.01）。说明罗哌卡因用于颈丛阻滞对心血管的影响较小，这除了上述因素外，还可能与其心脏毒性小有关。
颈丛神经阻滞后引起心率加快、血压升高，增加了高血压、冠心病患者的术中危险性，对于术前合并高血压、冠心病及甲状腺功能亢进症的病人选择罗哌卡因较为适宜。麻醉中血压升高如收缩压>20.00kPa时，可用硝酸甘油滴鼻或静脉注射硝酸甘油0.5～1mg；如果心率>120次/min，可静脉注射艾司洛尔15～20mg以维持循环的稳定，保障麻醉平稳和安全。
由于颈部的血运十分丰富，颈丛阻滞麻醉时，局麻药容易被吸收入血而引起麻药中毒反应。本组病人，颈丛阻滞均采用两点法而且是双侧阻滞，麻醉用药量相对较大，尤其是罗哌卡因用药总量相对大于布比卡因，但是两组病人无一例发生中毒反应，这可能与操作规范、注药缓慢和（或）观察病例较少有关。我们认为罗哌卡因用于颈丛神经阻滞麻醉效果确切，安全性高。有报道认为［5］，罗哌卡因比布比卡因可应用更大剂量，因而在颈丛神经阻滞中比布比卡因更具可选性。
总之，罗哌卡因用于颈丛神经阻滞效果确切，与布比卡因相比，其对血液动力学的不良影响更加轻微，心脏毒性作用也明显低于布比卡因，是颈丛神经阻滞麻醉更佳的局麻药选择。
【】
［1］ 周德华.实用麻醉科药物手册［M］.北京：人民军医出版社，2000：31-32.
［2］ 闵红星，黄耀宗，涂继善.硝苯地平预防颈丛阻滞对循环反应的观察［J］.中华麻醉学杂志，1994，14（3）：214.
［3］ 吕艳霞，魏淑明，刘志双，等.术前口服苯那普利对颈丛阻滞循环副反应和儿茶酚胺浓度的影响［J］.中华麻醉学杂志，1998，18（9）：525-527.
［4］ 刘风，许勇，王泓波，等.颈丛神经阻滞后患者血浆内皮素、降钙素相关肽浓度的变化［J］.中华麻醉学杂志，2003，23（3）：218-219.
［5］ Tissot S，Frering B，Gagnieu MC，et al.Plasma concentrations of lidocaine and bupivacaine after cervical plexus block for icarotid surgery ［J］.Anesth Analg，1997，84：1377-1397.
