腹腔镜与开放式无张力疝修补的比较研究

【摘要】  目的：比较研究开放式和腹腔镜无张力腹股沟疝修补在临床应用中的价值。方法：108例腹股沟疝随机分为两组，分别进行腹腔镜（TAPP 31例，TEP 10例）和开放式（Rutkow法54例，Lichtersten法13例）修补，随访6个月~3年，比较两组的手术时间、镇痛泵使用、住院天数、恢复正常活动时间、并发症发生率，住院费用及复发率。结果：镇痛泵使用、住院天数、恢复正常活动时间腹腔镜组明显优于开放手术组（P<0.05）,手术时间和住院费用开放手术组优于腹腔镜组，并发症发生率和复发率两组相比差异无统计学意义。结论：腹腔镜组患者的手术体验明显优于开放手术组，只要严格执行疝修补技术规范，两种无张力修补方法均可取得满意疗效。

【关键词】  腹股沟疝；腹腔镜；疝修补术

    [Abstract]   Objective: To compane the value of Laparoscopic and Open Tension-free Herniorrhapy. Methods: 108 cases suffered from adult inguinal hernia were divided into two groups randmely,67 cases were repaired with open tension-free herniorrhaphy ,41 cases were laparoscopy, the follow-up period was 6 months to 5 years. The vital points were operation time, frequency of analgesic use, duration in hospital and normal activity time, complication, price in hospital ,recurrence rate. Results: The using of analgesic frequency, duration in  hospital and normal activity time in laparoscopy were more advantage than those in open herniorrhapy, the operation time and the price in hospital were better in opening operation group than those in laparoscopy group. There was no significant difference in complication and recurrence rate between the two groups. Conclusion: The experience to operation in laparoscopy group was significant advantage than the group of opening operation, the two methods of tension-free herniorrhapy had the same curative effect if the technical standard was strictly performed.

    [Key words]  Inguinal nernia； Laparoscopy；Herina repair自1887年Bassini完成首例腹股沟疝修补手术后，产生了许多著名的腹股沟疝修补术式，但传统的腹股沟疝修补手术后复发率较高（10%~15%）[1]。近年来一些学者相继提出了无张力疝修补和腹腔镜疝修补的概念，使疝的发生了根本性的改变。本文对我院2003年1月~2006年6月间完成的两种无张力疝修补术式的临床资料进行比较，分析如下。

    1   临床资料

    1.1   一般资料   本组108例均为男性，年龄36~76岁，平均53.4±11.4岁；腹股沟斜疝92例（其中复发疝18例，双侧疝5例），腹股沟直疝16例；分为两组，其中行开放式无张力疝修补67例，腹腔镜疝修补41例。两组在性别、年龄、病史、复发疝、并存症、疝分型组成（按中华医学会疝与腹壁外组2003年8月修订稿分型法）[2]等方面差异无统计学意义。

    1．2   手术方法

    1．2．1   开放式无张力疝修补术   腹股沟韧带内上方平行切口6~8 cm，切开腹外斜肌腱膜与外环相通，疝囊充分游离后直接推回腹腔或横断结扎，网疝（Ⅲ型和Ⅳ型）或缝合缩小内环（Ⅰ型和Ⅱ型），将巴德疝补片桥接于腹内斜肌、腹横肌的联合腱与腹股沟韧带之间，缝合固定，内侧固定在耻骨结节，加强腹股沟管后壁，精索自网片中间孔穿出在前方经过，腹外斜肌腱缝合重建外环。

    1．2．2   腹腔镜疝修补术   均气管插管静脉复合麻醉，仰卧位，头低足高位15°，经腹膜前补片植入术（transabdominal preperitoneal,TAPP）的主要步骤是，建立气腹后，脐部切口置入10 mm套管，放入腔镜，第2、3个入孔多选在平脐两侧腹直肌外侧，探查两侧腹股沟区明确诊断后，回纳疝内容物，内环上方2 cm处切开腹膜内侧达脐尿管，外侧近髂前上嵴，向下拉出疝囊或横断疝囊，10 cm×15 cm巴德疝补片平铺于腹膜外间隙，钉夹固定补片，缝合腹膜裂口，缝合疝囊或疝囊裂口。全腹膜外补片植入术(totally extraperitoneal, TEP)手术的主要步骤：气管插管静脉复合麻醉，仰卧位，头低足高位15°，脐下缘弧行切口2 cm，切开至腹膜前，手指法潜行分离患侧腹股沟区建立腹膜气囊，脐下腹白线和患侧腹直肌外侧缘置第2、3个入孔，观察确认后行腹膜外分离和补片植入同TAPP。本组行TAPP 31例，TEP 10例。

    2   结      果

    两组3种手术方法患者均顺利度过围手术期，治愈出院，随访6个月~3年，两组间手术时间、住院时间、并发症、手术后不良反应、手术费用等比较见表1，通过SPSS10.0软件进行χ2检验。

    3   讨      论

    3.1   开放式与腹腔镜无张力疝修补的机制比较   腹股沟区缺乏完整的肌肉结构覆盖，又有精索或子宫圆韧带穿过腹壁,这两个因素是腹股沟疝形成的解剖学基础。近年的研究确定了腹横筋膜在腹股沟疝形成中的重要作用，腹股沟区其他肌肉及腱膜的“百叶窗”机制具有加强和保护作用[3]，腹腔镜疝修补是从后入路加强腹横筋膜对腹股薄弱区域的覆盖，从根本上消除了腹股沟区的组织薄弱。而开放的前进路的无张力疝修补是从前入路对腹股沟区“百叶窗”钳闭机制的加强，加用网塞的Rutkow 法[4]可使内环的缺损得到机械的填塞而缩小，但并不能消除潜在的疝或腹壁间疝的存在。Lichtersten[5]法对疝环较小的Ⅰ、Ⅱ型疝在缩小内环后做腹股沟管后壁的加强。从生物力学上讲，在腹股沟区组织的内部加强修补，腹内压越大，补片与腹壁组织贴得越紧，只要补片足够大(还要考虑到手术后1年内补片会缩小30%[6])，外突需要克服的张力与外突的距离呈线性或几何级数相关。而前入路修补是对突出物的遮盖式修补，腹内压力自内环外突越大，固定线和网孔内形成的纤维所承受的张力越大，特别是疝修补的早期，这种张力完全靠缝线承受，且网塞周围内环的填塞随着时间的推移，组织对网塞异物的包裹，使网塞外与内环间的空隙逐渐增大，随着年龄的增大，内环本身也因组织退化而变大，从而使网塞的填塞作用逐渐减弱。因此，无论从疝的形成机制还是从疝修补的生物力学来讲，后入路的腹腔镜修补和前入路的开放式无张力疝修补更为合理，远期复发率更低。

    3.2   开放式与腹腔镜无张力疝修补的手术时间比较   本组显示，腹腔镜组的平均手术时间比开放式手术时间长（P<0.05），但TAPP和TEP后期平均手术时间却少于开放性无张力疝修补手术，且有10例腹腔镜操作时间仅31±6.4分钟，明显低于开放手术。随着腹腔镜操作设备的改进，特别是TEP技术的应用，腹腔镜疝修补的手术时间会比开放性疝修补更短。

    3.3   开放式与腹腔镜无张力疝修补并发症的比较   腹腔镜组的并发症以阴囊气肿和血清肿为主，而开放性无张力疝修补发生切口疼痛、切口感染、出血的并发症均明显高于腹腔镜组，且手术后恢复下床自由活动时间、腹股沟区异物感、睾丸活动受限、较大的瘢痕对心理的影响等与手术方式有关，对老年精索肥厚，为确保修补可靠，常横断部分提睾肌，影响了术后睾丸活动。本组资料中切口出血2例，补片反复感染窦道形成1例，2年后取出部片时见花瓣中许多脓性坏死组织。而腹腔镜手术组第1例TEP手术因分离过度导致手术后耻骨后渗血，经保守而愈。有学者对先后接受过开放和腹腔镜疝修补的患者进行的调查结果84%的患者选择更愿意接受腹腔镜手术[7]。

    3.4   腹腔镜下TAPP和TEP的比较   本组TAPP和TEP组比较，TEP是在TAPP操作较为熟练的基础上开展的，因此TEP的平均手术时间少于TAPP组。TEP的缺点是：（1）开展初期不易很好把握腹股沟区腹膜外间隙的解剖，容易分离过度，特别是耻骨后间隙，容易引起出血，本组第1例TEP耻骨后渗血3天而延迟出院；（2）腹膜外间隙空间较小，补片与腹壁结构固定时，外侧较困难；（3）不能发现隐匿性疝和对侧疝。

【】
  [1] 李健文，郑民华. 腹腔镜腹股沟修补术的临床应用与评价[J]. 实用外科杂志，2005，25（10）：602-604.

[2] 中华医学会外会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修改稿）[J]. 外科理论与实践，2004，9（1）：84-87.

[3] 郭仁宣，苏东明，主译. 腹外疝外科治疗[M]. 第1版. 辽宁科学技术出版社，2003：122-125.

[4] Manoilo MV. Treatment of bilateral inguinal hernia[J]. Klin Khir, 2006,8(8):34-36.

[5] 吴卫东，李 旭，李 克. Lichtersten无张力腹股沟疝修补术54例报告[J]. 外科理论与实践，2004，9（2）：126-128.

[6] 李健文，郑民华，董 峰，等. 腹腔镜腹股沟疝修补术的经验（附235例报告）[J]. 外科理论与实践，2005，10（2）：126-128.

[7] Lau H. Patients’ perception of open and endoscopic extraperitoncal inguinal hernioplasly[J]. Surg Laparose Endose Percutan Tech,2004,14(4):219-221.