高龄病人膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防与护理
【摘要】 ［目的］探讨人工膝关节置换术患者术后深静脉血栓形成的预防与护理方法。［方法］13例人工膝关节置换术后的护理经验，术前采取针对性的预防措施，术后密切观察患肢深静脉血流情况，并指导协助患者进行早期功能锻炼以预防患肢深静脉血栓形成。［结果］13例病人患者术后的血流指标与术前相比，深静脉血栓预防有效率达76.9％。［结论］手术前后的药物、肢体锻炼及辅助器械等各项护理措施是预防深静脉血栓形成的重要措施。
【关键词】 膝关节置换；血栓性静脉炎；护理
Abstract：［Objective］To evaluate the method of clinical nursing in the prevention of deep vein thrombosis(DVT)after total knee arthroplasty.［Methods］13 patients nursing experience in TKR were reviewed，corresponding nursing mesures befor operation and intimate observation after oepration were advocated，encourage and indicate patients early exercise to prevent DVT when recovered.［Result］13 patients were corresponded by blood flowing index before and after operation.It showed effective rate was 76.9％.［Conclusion］ Clinical nursing，together with early exercise，drugs and instruments are the effective measures in preventing DVT．
Key words：total knee arthroplasty；thrombophlebitis；nursing
人工膝关节置换术(TKR)技术能有效地恢复关节功能，解除疼痛，明显提高病人的生活质量，在近些年得到了极大的推广，但术后出现的下肢深静脉血栓也倍受人们关注。自2005年11月以来，我院对70岁以上的患者行人工膝关节置换术13例，为防止术后出现下肢深静脉血栓，采用中西医结合辨证施治与施护，效果明显，现报道如下。
1 资料
13例患者中，男性8例，女性5例；单膝置换术12例，单髁置换1例，患者年龄71～82岁，平均76.7岁。其中骨性关节炎8例，类风湿性关节炎2例，创伤性关节炎2例，膝关节肿瘤1例。
2 方法
2.1 术前准备 因均为高龄患者，入院后所有患者均行血尿便常规、生化、凝血、ECG、超声心动图及胸片检查。术前完善心肺功能检查后给予降压、抗感染和输白蛋白等对症，纠正酸碱与电解质失调。对高血压患者血压控制在150／100mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在9mmol／L以下。患者术前2天即开始腹壁皮下注射低分子量肝素(速避凝)0.4ml／d以预防深静脉血栓形成。
2.2 术前护理 术前针对性地给患者进行心理护理，减轻患者的心理压力，指导患者术前进行髋膝关节及其主动肌的功能锻炼，尽可能增强股四头肌及肌力，增加关节活动度，为术后康复及预防深静脉血栓作好准备。锻炼方法：患者平卧，患肢足尖朝上伸直、绷紧，膝关节收紧大腿肌肉，尽可能抬高患肢或主动、被动屈伸膝关节；坐位时两腿下垂，患肢小腿逐渐平抬与地面平行，锻炼屈膝功能持续10min。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察 观察患肢的血供情况。术中多伤及股动脉、腘动脉、胫后动脉，术后易出现患肢肿胀严重；绷带如包扎过紧或石膏固定均可使下肢循环障碍，术后24h即可有血栓形成。术后患肢的肿胀程度、肤色、肤温、浅静脉充盈情况及感觉等均可反映下肢静脉回流情况，切口周围轻度肿胀多属正常现象，如出现肢体远端向近端的凹陷性水肿并伴浅静脉充盈，多提示静脉瘀滞。
2.3.2 保证引流通畅，减少局部压迫 人工关节置换术后关节内均放置引流，负压引流积血、积液，术后应记录引流量，24～48h予以拔除。如引流不畅易致局部血肿，使周围血管受压，血流缓慢，而且增加感染的机会。因此，必须保持引流管通畅，并及时更换负压引流。
2.3.3 预防性抗凝的护理 ①药物性预防：静滴低分子右旋糖酐500ml，术后腹壁皮下注射低分子量肝素(速避凝)0.6ml／d，维持3～5d后改静滴中药针剂，如丹参、刺五加或灯盏细辛等以预防血栓形成。根据患者的病情中医辨证施治，拟予桃红四物或独活寄生加减汤服用；②机械性预防：术后第2日开始应用足底和下肢静脉泵，每4h1次，连续7d；下肢功能康复器(CPM)是早期功能锻炼的主要辅助手段，开始时病人行持续性的被动活动，起始角度为0°，终止角度为30°～40°，后每3天增加10°，每次持续活动半小时，每天2次。运动速度不宜过快，观察患者的疼痛情况，等下肢肌肉力量恢复后开始逐渐站立行走。监测血常规与凝血全套，怀疑有深静脉血栓，及时行Doppler超声检查。
2.4 数据处理 将患者分为术前与术后组，术后复查血常规、凝血全套，所得数据经处理后与术前组指标相比较：根据患者术后下肢的肿胀程度及功能障碍分为：优：下肢肿胀不明显，功能不影响；良：下肢肿胀明显，功能不影响；差：下肢肿胀明显，功能障碍；分别在24h、72h、一周、半年内对患者进行评定。
3 结果
术后24h内术后组较术前组的实验室指标中血小板计数(PC)、凝血时间(CT)升高明显，血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间比值(PTR)及血浆纤维蛋白原测定(FDP)略增加；术后72h内术后组PC与CT较术前略增高，PT、PTR及FDP则与术前相近；术后1周内各项指标与术前改变不明显。在术后下肢的肿胀程度及功能障碍评定中，除1例术前有DIC病史而出现下肢深静脉血栓而转外科治疗外；另术后72h内3例患者出现下肢肿胀现象，2例患者伴有行走困难，经药物及康复治疗后症状改善；其余患者未出现明显不适，优：7例；良：5例；差：1例，1周内有效率达92.3％，术后半年回访出现了3例有症状的下肢深静脉血栓，总有效率达76.9％；此外并存内科疾病的患者较无内科疾病的患者深静脉血栓并发症发生率明显增高。
4 讨论
膝关节置换术中使用止血带，长时间屈膝位操作；术后下肢活动减少，局部肿胀等均可引起下肢静脉血流减慢；术中灌注骨水泥所引起的热聚合反应及损伤局部血管内皮细胞，激活多种与凝血机制有关的组织因子；术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制等是引起下肢深静脉血栓的重要因素。
低分子量肝素近年来在预防下肢静脉血栓的取得了良好的效果，它在抑制血栓形成的同时并不增加出血的发生率，无需反复进行凝血功能检查，并可明显减低下肢深静脉血栓发生率。
下肢静脉血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态是导致下肢深静脉血栓形成的三大病因［2?3］。我们对13例人工膝关节置换患者均采用了低分子量肝素、中药针剂、中药灌服、足底和下肢静脉泵、CPM，鼓励患者早期功能锻炼和下床活动，同时定期进行Doppler超声检查的诊疗方案，加强术前术后的临床护理，给予患者精神上的支持，消除顾虑及恐惧心理，宣教关节置换围手术期知识，效果满意，但仍有3例患者在出院后的随访中出现有症状的下肢静脉血栓。随着人工膝关节置换技术在我国的不断成熟与开展，术后下肢静脉血栓形成及其带来的严重后果日益突出。我们临床护理工作中应加强对其后果的认识，以便早发现早治疗。
【】
［1］ 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，1999，19（1）：155?160.
［2］ 杨刚，吕厚山，高健，等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究［J］.中华外科杂志，2000，38（1）：25?26.
