复杂胫骨平台骨折术后疗效不佳原因分析

【摘要】  　　［目的］ 回顾分析复杂胫骨平台骨折术后疗效不佳的原因，提出相应的避免方法。 ［方法］ 1999年8月—2005年9月的62例SchatzkerⅣ—Ⅵ型骨折中，根据Rasmussen膝关节功能评分标准，对评判术后疗效为可和差的21例进行综合分析。21例均采用手术治疗，伤后到手术的平均时间为4?8d（1~12d），18例采用切开复位钢板内固定，其中5例运用自体髂骨移植；3例采用闭合撬拨中空螺钉固定。［结果］ 评为可的18例中，SchatzkerⅣ 11例，Ⅴ 4例，Ⅵ 3例；差的3例中Ⅳ—Ⅵ型各占1例，术后伴有切口裂开、感染或切口皮肤坏死。随访时间平均33?8个月（6~72个月），主要出现膝关节疼痛，内外翻，膝关节伸屈活动受限等。［结论］影响复杂胫骨平台骨折术后疗效的因素有骨折分型与治疗方案不一致、关节功能锻炼不及时、手术时机不当、关节面复位的质量与术者的心理因素等。

【关键词】  胫骨平台骨折 内固定器 疗效 原因 分析

　　Abstract:［Objective］ To analyze prognostic relative factors in treatment by evaluating the surgical results of complex tibial plateau fracture retrospectively and provide corresponding suggestions .［Methods］ 62 cases with complex tibial plateau fracture were treated operatively between Aug. 1999 and Sep. 2005.Among them,21 cases were found with unsatisfied results due to pain,deformity and limitation of flexion-extension function. According to the Schatzker classification, there were type Ⅳ fracture in 12 cases, type Ⅴfracture in 5 cases and type Ⅵ fracture in 4 cases. Of 21cases,there were 13 males and 8 females,the average age was 38?2 years (range, 21 to 63 years).The mechanisms of injury were traffic accident in 14 cases, tumble in 6 cases and fall in 1 case.21 cases which were all close fracture were operated with an average interval of 4?8 days from injury to surgery(range, 1 to 12 days).During operation,18 cases were treated with open reduction and internal fixation with plates,of 5 cases were treated with grafting autologous iliac bone; and 3 cases were treated with prying reduction and internal fixation with screws. ［Results］ The average period of follow-up was 33?8 months(range, 6 to 72 months).According to Rasmussen’s criterion,the result of the treatment was evaluated as fair in 18 cases,11 cases of which were type Ⅳ fracture,4 cases type Ⅴ fracture and 3 cases type Ⅵ fracture; poor in 3 cases,1 case of which was type Ⅳ fracture,1 case type Ⅴ fracture and 1 case type Ⅵ fracture.Complications included wound dehiscence in 4 cases,2 of which were skin necrosis of incision;infection in 2 cases.The 21 cases were suffered from posttraumatic arthritis of the knee joint,12 of which were limitation of flexion-extension function. ［Conclusion］ Discouraged results of complex tibial plateau fracture are significantly related to fracture type,status of reduction and fixation,time of operation and postoperative continuous passive motion.

　　Key words:tibial plateau fracture;internal fixation; treantment outcome
   
　　胫骨平台骨折是较常见的关节内骨折，尤其是SchatzkerⅣ—Ⅵ型骨折，骨折移位明显，关节面破坏严重，常合并较严重的韧带、半月板、血管损伤。随着近10多年来生物技术研究的不断深入和微创技术的提高，对此类骨折的治疗有了长足进步，但总的功能恢复仍不满意。回顾我院1999年8月—2005年9月间收治的SchatzkerⅣ—Ⅵ型骨折共62例，根据Rasmussen膝关节功能评分标准［1］，评分为可和差的共21例，对其受伤原因、手术时机与方式、术后症状等方面作一分析。

　　1  临床资料

　　本组共21例，男13例，女8例，年龄21岁~63岁，平均38?2岁。SchatzkerⅣ型12例，Ⅴ型5例，Ⅵ型4例。一般资料，手术方式，术后疗效，随访时间等详见表1。

　　表1  21例患者手术方式疗效及随访时间(略)

　　2  讨论

　　影响胫骨平台骨折术后疗效是多方面的，对以上21例进行回顾性分析发现，其影响因素主要有以下几方面。

　　2?1  胫骨平台骨折的分型与治疗方案不一致  骨折分型是影响术后疗效的重要因素，尤其是Ⅴ型、Ⅵ型和部分Ⅳ型骨折，多为高能量损伤所致，骨折复杂，治疗棘手，更应重视正确分型与治疗方案的选择。为获得满意疗效，必须有一个稳定的膝关节，并有完好的力线，平整的关节面。早期恢复解剖复位及稳定固定关节内骨折块，可为关节软骨再生提供条件［1］。切开复位时需努力维持股骨髁与胫骨平台面的正常关系。本组中，此三型骨折患者术后疗效明显下降，出现明显的关节疼痛、内外翻畸形、屈伸活动受限、行走不稳等，这与骨折分型有关。CT重建在胫骨平台骨折的诊断、分型中具有重要意义，术者能充分了解骨折移位的大小、粉碎的程度，形成三维空间概念，从而进行手术与非手术的选择，内固定类型、植骨与否的选择。在临床中，骨折分型与治疗方案不一致有主观因素。这是由于过度追求平面抬高复位与坚强支撑固定而选择钢板，这加重了周围软组织的损伤、粘连与切口疼痛，甚至产生医源性的半月板、关节软骨面的损伤；同时也增加患者的心理创伤，影响术后早期的关节功能锻炼，增加住院费用和住院时间。微创撬拨（植骨）能取得令人满意的疗效。有研究表明［2］，20多年长期随访研究证实在关节面残留的骨压缩与创伤性关节炎的进展之间是不一致的。力学研究已证实关节面不平整小于1?5mm时不会对关节软骨及关节活动造成影响，因此轻度的关节面压缩时能够代偿的。疗效不佳的12例Ⅳ型骨折中，应用微创撬拨术的仅占3例，术后主要是轻微内翻与关节疼痛。引起的主因可能是术前没有获得正确的平台塌陷程度，术中橇拨时用力不当，加重关节软骨面下骨质碎裂，术后平台局部塌陷明显。

　　2?2  关节功能被动锻炼CPM不及时  早期CPM锻炼可以：①促进关节局部血液循环，促进骨折愈合，并可预防DVT（深静脉栓塞）发生；②改善关节液循环，增加软骨的营养，促进关节软骨面修复；③对疤痕修复的关节软骨面进行早期磨合，并防止关节周围软组织粘连，改善日后关节活动功能。我院获得随访的10例Ⅵ型 骨折中，术后2周内进行CPM锻炼的病例都获得了优良的术后疗效。当然，患者因对术后疼痛的恐惧及精神上的创伤，不愿进行早期关节功能锻炼，且主动要求延长外固定时间，导致关节功能恢复不佳。对于出院病人缺乏系统的长期的康复指导，也直接影响术后关节功能恢复。由于医疗条件的限制，绝大多数患者出院后无法得到正确的系统的康复指导，出现肌肉萎缩，关节不稳等。更有甚者出现提前负重，对后期的骨折移位，膝关节内外翻畸形，创伤性关节炎的发生有直接影响。因此在对骨折进行了相对坚强固定的前提下，大多数Ⅳ型与Ⅴ型骨折者均可在术后3~7天内开始进行CPM锻炼，Ⅵ型骨折者可在术后1~2周内开始此项锻炼。

　　2?3  股四头肌肌力下降  本组中多数患者术后出现不同程度的股四头肌肌力下降，甚至明显的股四头肌萎缩现象，部分患者的肌力无法完全恢复，这直接影响关节的稳定性和日后的行走活动。术后早期股四头肌肌力下降的原因是由于手术创伤伴疼痛导致的肌肉激活抑制。主动激活障碍指由于肌肉不能启动所有的运动单元或从启动的运动单元中不能获得最大放电率，从而导致最大输出力量减弱［2］。为提高胫骨平台骨折术后疗效，防止术后股四头肌肌力下降或萎缩，笔者认为应早期（术前和术后）对患者探索性地应用生物反馈或神经肌肉电刺激以提高肌肉主动激活能力，以对抗术后肌力下降。单纯止痛不仅能防止肌力激活抑制，而且良好的镇痛可鼓励患者早期进行提高肌肉收缩强度的锻炼，如进行股四头肌等长和等张收缩锻炼。

　　2?4  对局部软组织肿胀严重者进行手术的时机不当  本组中有2例切口感染，4例切口皮瓣坏死伴肌腱、钢板外露。回顾发现，这几例均为高能量损伤引起的SchatzkerⅤ—Ⅵ型骨折，伤后肿胀明显且在伤后1~2周内进行切复加钢板固定。这加重了软组织的创伤，破坏了局部血供，切口缝合时张力过大，从而引起上述较严重的并发症。经过换药、肌皮瓣转移和植皮术后得以创面痊愈，这样增加了住院时间和住院费用，丧失了关节功能锻炼的最佳时机，从而出现不同程度的关节屈伸功能障碍。

　　2?5  操作技术的困难程度与术者操作水平的高低  进行闭合或开放撬拨时，应在平台软骨面下2cm左右处用同宽骨刀将塌陷的平台作为一个整体缓慢撬起复位，骨质缺损明显时应植骨处理。切忌用斯氏针尖端进行撬拨，以避免关节软骨面的损伤及加重平台下骨质破坏，给螺钉固定造成困难。切开直视下复位时，应在半月板下横行切开暴露胫骨平台关节面，将半月板向上牵开暴露平台关节面。也有人应用横断外侧半月板前角的方法更易暴露外侧平台骨折，且术后关节镜下复查见半月板愈合良好。对于骨质疏松者，操作的困难程度明显增加，常出现内固定失败。因而术者操作水平的高低直接影响术后疗效。对伴有交叉韧带损伤、侧副韧带损伤、半月板损伤和或大血管神经损伤者，必须进行修复，术后根据具体情况指导患者进行功能锻炼和决定外固定时间。胫骨平台骨折的目的是要获得稳定，对线、功能良好及无痛的关节。因而，术者必须掌握患者的受伤史、临床症状与具体的影像资料，同时对膝关节的解剖结构了如指掌。在此前提下综合患者的具体情况如年龄、平时活动能力、健康状况以及对疗效的期望值等，作出个体化的治疗方案，以求减少伤残的发生。

【】
  　　［1］ Mills WJ, Nork SE.Open reduction and internal fixation of high?energy tibial plateau fractures［J］.Orthop Clin North (Am), 2002, 33: 177.

　　［2］ Kent?Braun JA, Le Blanc R.Quantitation of central activation failure during maximal voluntary contractions in humans［J］.Muscle Nerve, 1996, 19: 861?869.