腰椎间盘突出症的临床分期与治疗方法选择
作者：伍忠东 游旭旺 李水英
【摘要】 ［目的］ 探讨腰椎间盘突出症的临床分期与方法。［方法］ 382例腰椎间盘突出症患者临床分期,Ⅰ期(功能障碍期)112例, Ⅱ期(退变失稳期)208例, Ⅲ期(增生狭窄期)62例。分别采用非手术治疗或手术治疗。［结果］ Ⅰ期非手术治疗87例，手术25例，有效率：91?96%；Ⅱ期非手术治疗154例，手术54例，有效率：91?35%；Ⅲ期非手术治疗42例，手术20例，有效率： 83?87%。三期382例病人治愈：143例，好转：202例，未愈：37例。总有效率90?3%。［结论］ 对于LDH目前所有的治疗方法均为缓解症状，而非治愈。治疗方式的选择要以椎间盘突出的病理改变为基础，先行非手术治疗，再考虑手术治疗。
【关键词】 腰椎间盘突出症 临床分期 非手术治疗 手术治疗
Abstract: ［Objective］ To explore the therapy and clinical stages of prolapse of lumbar intervertebral disc.［Method］ For 382 cases of prolapse of lumbar intervertebral disc patients, 112 cases of I stage(functional disorder), 208 cases of II stage(unstable degeneration) and 62 cases of stage III(hyperplasia and narrowness), respectively receive non?operation therapy or operation. ［Result］ In stage I, 87 cases were treated with non?operation, 25 operation, the effective rate was 91?96%; 154, 54, 91?35% for stage II; 42, 20, 83?87% for stage III. For 3 stages of 382 patients, 143 cases were cured, 202 better, 37 not cured; the total effective rate was 90?3%. ［Conclusion］ For LDH, all the present therapies can only relieve symptoms, not cure. To select therapy should base on pathological changes of prolapse of lumbar intervertebral disc, firstly make systemic non?operation treatment, then operation.
Key words: prolapse of lumbar intervertebral disc; clinical stages; non?operation treatment; operation
自从1932年Barr和Mixter首先提出腰椎间盘突出症的概念以来，关于腰椎间盘突出的基础研究及病因病理、诊断治疗等方面的众多，有关腰椎间盘突出的病理分型和临床分型亦多有报道。但是，对于腰椎间盘突出症临床分期的相关文章并不多见。本文试就腰椎间盘突出症的临床分期与治疗方法的选择作一初步探讨。
1 临床资料
1?1 一般资料 按文献标准诊断的我院1996年1月至2004年12月腰椎间盘突出症患者382例，男性：276例，女性106例；年龄最小15岁，最大83岁，平均年龄40?8岁，其中15~39岁112例，40~59岁208例，60岁以上62例；L4~5221例，L5S198例，其它节段及多节段腰椎间盘突出症63例。
1?2 纳入标准 根据中华人民共和国中医药行业标准关于腰椎间盘突出症的诊断标准纳入本研究范围。（1）有腰部外伤，慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。（2）常发生于青壮年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。（4）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁压痛，并向下肢放射，腰活动受限。（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。（6）X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2 治疗方法
根据病史、临床症状、体征及CT或MRI征象，采取回顾性分析方法，将所有纳入范围的腰椎间盘突出症患者分为功能障碍、退变失稳和增生狭窄3个临床分期，分别采用非手术治疗（卧床休息、牵引理疗、硬膜外激素注射）或手术治疗（半椎板、开窗椎间盘摘除），观察结果。
2?1 临床分期 Ⅰ期(功能障碍期)：一般发生在15～39岁之间，椎间盘生物合成活性逐步降低，Ⅱ型胶原降解逐渐减少。特点为椎间盘纤维环的周缘性和放射状撕裂，以及小关节的局限性滑膜炎。临床表现以腰痛为主，MRI显示椎间盘轻度退变，T2加权像信号强度轻微降低。Ⅱ期(退变失稳期):一般发生在40～59岁之间，此期椎间盘蛋白多糖、Ⅱ型胶原生物合成减少，降解增加，Ⅰ型胶原合成增加，表现为椎间盘内部撕裂、进行性吸收、小关节退变伴有关节囊松驰、半脱位和关节面破坏。临床表现以腿痛症状为主，伴有部分神经功能障碍，MRI显示椎间盘中重度退变，T2加权像信号强度中重度降低，间盘高度降低，椎间隙狭窄。Ⅲ期(增生狭窄期):一般发生在60岁以上病人,该期椎间盘纤维化、老化，其周围和小关节内骨赘进行性增生，导致节段性僵硬或明显的强直，骨质过度增生压迫神经组织产生以下肢麻木疼痛为主要表现的神经功能障碍。MRI显示髓核游走、皱缩、钙化，间盘内积气，出现“真空征”，T2加权像整个椎间盘不均匀高信号。
2?2 方法 (1)非手术治疗(A):一般卧床休息1～2周；或腰部牵引理疗每天1次，10~15d为1个疗程，持续3~4个疗程，两个疗程之间休息1周；或硬膜外腔激素注射，一般取L3?4或L4?5间隙硬膜外腔穿刺，缓慢注入2%利多卡因5ml、得宝松2ml、生理盐水10ml的药物混合液，每周1次，共1~2次。(2)手术治疗（B）:采用一侧或两侧椎板“开窗”或半椎板切除髓核摘除术式。合并椎管狭窄者，行椎管扩大减压（包括侧隐窝和神经根管）关节突部分切除术，合并腰椎不稳者，施行椎间植骨融合，椎弓根钉棒系统内固定。
2?3 评价标准 根据中医骨伤科病证诊断疗效标准进行评定。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。未愈：症状、体征无改善。各期治疗结果见表1。
3 结果
表1 各期治疗结果(略)
Ⅰ期 非手术治疗87例，手术25例，有效率：91?96%；Ⅱ期 非手术治疗154例，手术54例，有效率：91?35%；Ⅲ期 非手术治疗42例，手术20例，有效率： 83?87%。全部382例病人治愈：143例，好转：202例，未愈：37例。总有效率90?3%。
4 讨论
4?1 LDH的临床分期 腰椎间盘突出症的基本病理变化是椎间盘的退变。退变蕴含了两方面的涵义：一方面为组织衰老，即随年龄而出现改变的积累；另一方面，退变是指随着细胞或组织的退行性病理改变而出现的生物化学的改变，进而引起组织物理特性的衰变，并最终表现为功能的破坏和丧失。椎间盘退变可以被临床描述为正常稳定性和活动性的丧失。根据其退变过程及不同表现相对应地将LDH分成3个临床分期。功能障碍期属于退变早期，椎间盘相对稳定，临床症状较轻；进入退变失稳期，椎间盘突出明显，伴不稳定，临床表现较为严重；最后阶段是增生狭窄期，骨赘增生，关节突肥大，形成节段性僵硬，椎管狭窄，虽然相对重新稳定，但是狭窄导致的神经功能障碍表现较为明显。
4?2 治疗方法的选择 对于LDH目前所有的治疗方法均为缓解症状，而非治愈。一般治疗方法可分为四大类：（1）保守治疗；（2）“微创”技术；（3）常规手术椎间盘摘除和节段性融合；（4）椎间盘结构重建技术（如异体椎间盘移植、人工椎间盘置换、人工髓核、基因治疗等）。正确治疗方式的选择要以椎间盘突出的病理改变为基础。一般而言，先进行系统的非手术治疗，再考虑手术治疗。当然，某些如腰椎间盘脱出，出现马尾神经功能损害表现等情况时，应该当机立断，马上手术，术式应遵循有限手术原则，尽量不破坏脊柱的稳定性。
3?3 临床分期与治疗方法选择的关系 腰椎间盘突出症临床分期的依据是椎间盘退变的病理演变，而治疗方式的选择也离不开椎间盘病理改变的程度进行，我们体会，在功能障碍期，绝大多数患者经过非手术治疗均能获得满意的疗效，进入退变失稳期，手术介入的机率大大增加，到了增生狭窄期，有些继发的硬性的椎管、侧隐窝、神经根管狭窄，不实施手术可能很难达到治疗目的。
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［1］ S.TERRY CANALE(美)主编.卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南: 山东技术出版社, 2003: 2945?3006.
［2］ 郑良佐.手法治疗腰椎间盘突出症332例［J］.浙江中医药大学学报,2006，30（4）:417.
