腰椎间盘突出症非手术治疗279例

【关键词】  腰椎间盘突出

    腰椎间盘突出症是临床常见病，大多数患者经过正规的非手术，可以获得临床治愈。我科2001年3月至2006年3月采用卧硬板床休息,胸部骨盆牵引,硬膜外封闭术,手法治疗及功能康复锻炼相结合治疗腰椎间盘突出症279例, 取得了良好效果,现报道如下。

    1   资料与方法

    1.1  临床资料  本组病例均为住院患者，结合临床症状与体征，经X线、CT 或MRI检查排除其他致病因素，确诊为腰椎间盘突出症。男164例,女115 例;年龄28～65岁;病程5d～26 年;有明显诱因92 例,无明显诱因187 例;单纯腰椎间盘突出症者192 例,腰椎间盘突出合并椎管狭窄症者82例,腰椎间盘突出症术后复发者5 例。病变位于L3 ,4间隙者9例,L4 ,5间隙者112 例,L5,S1 间隙者84 例,L3 ,4及L4 ,5双间隙者8 例,L4 ,5及L5,S1 双间隙者54例,L3 ,4 、L4 ,5及L5,S1 三间隙者12 例。无神经根刺激征者122 例,有神经根刺激征者157 例;直腿抬高试验阳性者246 例,阴性者33例。

    1.2  治疗方法  患者均需住院治疗。入院当日予硬膜外封闭术1次,胸部骨盆牵引7d,入院第8天予第2次硬膜外封闭术,术后即予手法治疗,手法治疗后绝对卧床休息7d出院,出院前予第3次硬膜外封闭术。

    卧硬板床休息:在住院期间卧硬板床休息,在日常活动时予戴围腰保护。在手法治疗后的7d绝对卧床休息。待症状减轻后，可做限制性生理活动，出院后1个月内予卧硬板床休息,日常活动时戴围腰保护。

    胸部骨盆牵引:采用慢牵引及持续静牵引,每次50min ,每日2 次,1 周为1 疗程。重量30～50kg,逐渐增加, 以牵引中患者自觉疼痛减轻，有舒适感为度。一般采用仰卧位牵引,如果患者腰椎后伸出现明显疼痛,可采用俯卧位牵引。

    硬膜外封闭术:患者取侧卧位,患肢在下,如双下肢者则症状重者在下,穿刺点一般取突出椎间盘的上一棘突间隙。常规进行硬膜外穿刺,成功后缓慢推入混合药液。药液组成:2%利多卡因10ml ,确炎舒松50mg ,维生素B12  115mg ,生理盐水5ml 。以腰骶部出现发胀、麻木、发热感则提示穿刺成功,术后平卧2h。一般1 周1 次,3 次为1 疗程,住院当日注射1 次,手法治疗前注射1 次,手法治疗后1 周再注射1 次。

    手法治疗:在硬膜外封闭手术后用牵引机持续静牵引10min ,重量为该患者最大牵引重量。应根据不同情况给予不同手法治疗，术后将患者平抬至病床,腰下垫枕平卧12h ,绝对卧床休息7d。予20 %甘露醇250ml + 地塞米松10mg ,静脉滴注，日一次，连续3d。

    功能康复锻炼:卧床时予双下肢交替直腿抬举,五点法抬腰锻炼, “飞燕式”锻炼,各个动作循环反复练习,每次锻炼时间30min～1h左右, 2～3 次/日。原则上先少后多,逐渐增加运动量,以锻炼后无严重不适为度。出院后仍要求坚持每日锻炼。

    2  结果

    疗效标准:优:症状和体征完全消失,可正常工作。良:症状和体征基本消失, 不影响正常工作。可:症状和体征减轻,可恢复轻工作。差:症状和体征于治疗前后无改善[1] 。本组病例中,优71例,良141例,可51例,差16例。总有效率94.27 % ,优良率75.96 %。随访时间5个月～1年。症状复发者36例。

    3   讨论

    腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见病因,严重影响患者生活、工作,非手术仍是绝大多数患者的首选治疗方法[ 2 ]。而采用综合的非手术治疗，则可明显提高治愈率。

    3.1  腰椎间盘突出症发病机理  突出的髓核直接压迫、刺激神经及局部炎症反应是主要致痛原因。近年研究证实还与神经源性和非神经源性炎症介质有关[ 3 ] , 来源于退变椎间盘、神经根周围炎症组织的炎症介质具有刺激炎性反应和强烈致痛作用,近一步导致组织充血、水肿、血浆外渗, 形成恶性循环。脱出的髓核还可刺激机体免疫系统产生自身免疫反应, 损伤神经组织, 最终导致神经功能损害和神经行为异常。

    3.2  非手术疗法机理及临床应用  卧硬板床休息可去除体重对腰椎间盘的压力,有利于椎间盘的营养,使损伤的纤维环得以修复,突出的髓核回纳,椎间盘的高度得以一定程度的恢复,利于椎间盘周围静脉回流,去除水肿,加速炎症消退。骨盆牵引有利于椎间隙增大,后纵韧带紧张,减轻椎间盘压力,有利于突出髓核不同程度的回纳或解除神经根压迫；可解除肌肉痉挛,有利于充血水肿的消退和吸收,可使腰椎后关节功能紊乱半脱位恢复正常对合关系。但对于巨大的中央型和游离型髓核突出则不宜采用,以免加重病情。牵引重量不易过大, 避免造成神经根刺激或损伤, 导致牵引后疼痛加重。

    硬膜外封闭术的作用,确炎舒松是一种消炎作用极强的合成皮质类固醇,能有效地减少炎性物质渗出, 具有强烈的抗炎、抗过敏、抗毒素、抗免疫作用,使椎间盘组织和神经根水肿减轻。利多卡因可止痛,使局部血管扩张,代谢加快,提高致痛物质的排泄速度和水肿的吸收与消散，可快速消除炎性介质对神经根的继发性损害。维生素B12参与磷脂蛋白的代谢,具有营养神经作用，与其他保守治疗配合使用, 对于大部分椎间盘源性腰腿痛的患者均不失为一种较好治疗方法。硬膜外封闭术治疗腰椎间盘突出应严格掌握适应证，对有下列情况应禁忌穿刺：(1)穿刺部位有感染灶；(2)脊柱严重侧弯畸形；(3)脊柱功能受损；(4)严重的心脑疾患、高血压、糖尿病、胃溃疡及精神障碍。注意事项:(1)凡有类固醇药物禁忌证者均应慎用; (2)药物配伍不要过于复杂, 以免药物间相互作用, 产生不利影响; (3)如空刺致硬膜破裂则应放弃, 改期治疗, 以免药物进入蛛网膜下腔造成全脊髓麻醉或类固醇药物致脊髓变性; (4)对于有明显手术适应证者, 如大小便功能障碍或肌力减退应避免使用此法, 以免耽误病情。

    手法治疗可使突出的髓核被负压吸引产生回纳,或改变突出髓核与受压神经根之间的位置关系,减轻或消除对神经根的压迫,可解除肌肉痉挛,松解神经根粘连,促进血液循环和淋巴流动,有利于椎间盘韧带和关节囊水肿的消退和神经根周围炎症的消退。

    功能康复锻炼增强腰背肌肉,韧带力量,改善脊柱的支持作用, 改善肌张力不平衡状态, 增加脊柱稳定性和灵活性,并能消除和防止神经根粘连,增加疗效,防止复发。

    3.3  非手术治疗适应证  根据临床实践, 笔者认为绝大多数腰椎间盘突出症患者应首选非手术疗法。严格掌握适应证, 是保守治疗成功的关健。适应证选择: (1) 初次发作, 病程短。(2) 病程虽长, 但症状及体征较轻。(3) 经特殊检查突出较小。(4) 虽脱出间盘较大, 但患者不接受手术治疗, 或患者年龄较大同时伴有手术禁忌证者可试行保守治疗。

    大部分腰椎间盘突出症可通过保守治疗而取得较好的疗效,但对于下列情况应建议手术治疗:(1)已经过2～3 次正规保守治疗,再次出现明显症状。(2)出现大小便功能障碍。(3)出现下肢肌力明显减退。所以采取早期正规合理的非手术治疗, 提高临床治愈率,降低复发率,避免了手术给患者带来不必要的痛苦, 是腰椎间盘突出症患者的理想选择。腰椎间盘突出症的治疗是一个综合性的治疗,并不是某一种方法能够单独解决的[ 4 ]。大部分的患者通过系统的非手术方法可以达到治疗目的,关键是在治疗过程中必须采取全面的观点,选择正确的适应证,同时也要有重点地针对不同的患者及不同的病情有侧重点地选择适当的治疗手段,从而更有效地解除患者的痛苦。

【】
  [1] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].第2 版,北京:人民卫生出版社,1995.247-262.

[2]胡有谷.严格手术指征, 提高手术质量—就有关腰椎间突出症的手术谈些意见[J].中华骨科杂志，1996, 16(7) : 44-45.

[3]周跃, 梅芳瑞, 周维宏.炎症介质与脊神经损伤[J].脊柱脊髓杂志， 1998, 8(4) : 230-231.

[4] Postacchini F.Lumbar disc hemiation;a new equibrium is needed between nonoperative and operative treatment[J].Spine,2001,26(6): 601-602.