鼻内镜下治疗顽固性鼻出血９８例
来源：岁月联盟
时间：2010-07-13
【摘要】 探讨顽固性鼻出血的方法。方法：回顾分析９８例顽固性鼻出血患者出血易发部位及在鼻内镜下经微波热凝或小范围填塞治疗的临床资料。结果：治愈９１例，有效３例，无效４例，总有效率９５.９％。结论：治疗顽固性鼻出血的关键是找出出血部位。鼻内镜下治疗顽固性鼻出血针对性强，术后反应轻，痛苦小，方法简单，安全有效。
【关键词】 顽固性鼻出血；易发部位；鼻内镜
ＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｅｐｉｓｔａｘｉｓ ｂｙ ｕｓｅ ｏｆ ｎａｓａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｎｉｎｅｔｙ?ｅｉｇｈｔ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｅｐｉｓｔａｘｉｓ，ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｎａｓａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｎｉｎｅｔｙ?ｏｎｅ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｅｐｉｓｔａｘｉｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ，ｗｈｉｌｅ ３ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ａｎｄ ４ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｉｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅ． Ｔｈｅ ｔｏｔａｌｌｙ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｗａｓ ９５．９％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｋｅｙ ｏｆ ｔｈｉｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｓ ｔｏ ｆｉｎｄ ｏｕｔ ｔｈｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｐｏｉｎｔ． Ｔｈｉｓ ｍｅｔｈｏｄ ｈａｓ ｔｈｅ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ ｓｉｍｐｌｉｃｉｔｙ，ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｅｐｉｓｔａｘｉｓ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｅｐｉｓｔａｘｉｓ； ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｐｏｉｎｔ ；ｎａｓａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ
鼻出血是耳鼻咽喉科常见病。４０％～５２％出血发生在鼻腔前部，而４０岁以上中老年人出血多发生在鼻腔后部［１］。顽固性鼻出血均发生在鼻腔后部，此种出血来势凶猛，出血量大，由于出血部位隐蔽，多不能明视，出血点较难寻找。所以传统的采用前后鼻孔填塞法对顽固性鼻出血治疗常常难以奏效，易反复发作，并发症多且患者痛苦大。我科近年来应用鼻内镜引导下治疗顽固性鼻出血，取得良好效果，现报道如下。
１ 资料与方法
１.１ 临床资料
全部病例为我科１９９８年１月至２００６年１２月住院治疗患者９８例，男６２例，女３６例，年龄１０～８４岁。出血部位，左侧鼻腔５６例，右侧４２例。其中入院前经２次以上鼻腔填塞及后鼻孔填塞者６７例，填塞１次者３１例，全部病例入院时仍有间断性鼻腔、咽部渗血，多为夜间阵发性反复出血，每次出血量约４０～２００ ｍｌ。其中伴有高血压５６例，伴有静脉压增高性疾病２４例，伴肝硬化５例，凝血功能障碍４例，鼻腔术后１１例。
１.２ 方法
（１）入院后常规给予一般支持疗法，５例伴有失血性休克者予以输血，抗休克治疗；高血压患者给予降压治疗，伴有静脉压增高性疾病及出血性疾病者给予控制原发病；已行鼻腔填塞者加强抗感染治疗。（２）９８例，用２％丁卡因加少量肾上腺素棉片做鼻腔表面麻醉后，用吸引器清除鼻腔内血迹，在吸引器引导下应用４ ｍｍ ０°、３０°、７０°鼻内镜在电视成像系统下明确找出出血部位。查找出血点时需注意与黏膜糜烂，血管曲张相鉴别。通常近期内发生出血的患者，鼻内镜下所见出血点皆表现为局部红色小突起，用吸引器头轻轻一触，常可使其再次破裂出血。出血部位位于嗅裂区２２例，中鼻道后端２５例，鼻中隔后端１４例，下鼻甲后端３０例，未找出明确出血部位７例。鼻内镜下认真寻找出血点后应用耳鼻喉微波于出血点周围分数点热凝，最后热凝出血点，微波输出功率４５～５５ Ｗ，每点作用时间２～４ ｓ，至出血区黏膜变白，出血停止。术后予以抗生素膏保护创面，同时予以抗炎补液治疗。对７例未找出出血点病例在鼻内窥镜下对可疑出血部位予以凡士林纱条或止血膨胀海绵填塞。
２ 结果
以后６个月鼻腔未再出血作为治愈标准。经鼻内镜下微波治疗顽固性鼻出血９１例，内镜下鼻腔填塞７例；一次性治愈８６例，２次以上再出血经同样方法治疗后血止８例，４例无效出血剧烈者，其中３例行单侧颈外动脉结扎后血止，１例转上级治疗。
３ 讨论
顽固性鼻出血，Ｅｌａｈｉ等（１９９５）限定为应用传统的局部压迫，前、后鼻孔填塞和输血等方法均不能控制的鼻出血。多发生于中老年人，由于其生理特点，鼻黏膜萎缩，血管壁变薄以及肌层纤维变性，血管弹性差，质脆，易破裂，且缺乏收缩力，一旦出血，较难自止，易反复发作。由于出血部位隐蔽，填塞盲目性大，故疗效不确切，常需行前后鼻孔填塞，但再出血率仍高达２５％～５２％［２］，且患者痛苦大，并发症多。鼻腔填塞止血的弊端：（１）常损伤鼻腔黏膜引起继发性出血及感染迁延不愈；（２）填塞痛苦大，全身状况差及老年患者难以接受；（３）填塞引起头痛、缺氧症状妨碍正常呼吸和睡眠，低氧血症，对心脏功能不全的老年患者，可出现严重并发症如心律失常、心肌梗死等。近年来血管造影下动脉内栓塞术在顽固性鼻出血治疗中虽然快速、准确、安全，但由于费用高，操作复杂，很难在基层医院推行。盲目的鼻腔填塞是止血效果欠佳的主要原因之一，因此填塞前找出出血点是止血成功的关键。近８年来，我院在鼻内镜引导下治疗顽固性鼻出血，易找出确切出血点，大大减少了鼻腔填塞概率，提高了一次治愈率减轻了患者痛苦，鼻内镜具有视野清晰宽广，多角度，管径细，可同时进行其他操作等优点，几乎可观察到鼻腔及鼻咽部的各个部位，易在直视下找到出血点，在直视下给予有效的止血措施，较之常规填塞方法有明显优势［３，４］。我们采用鼻内镜下治疗顽固性鼻出血，对找出明确出血点的在内镜下应用微波电凝，利用微波可使组织产生瞬间高温达到凝固止血的作用。对于双侧鼻中隔出血的治疗应严格控制微波作用时间或者分次进行，以防止出现鼻中隔穿孔。对于找不出明确出血点的患者，在内镜引导下对可疑出血部位应用１～２根纱条或止血膨胀海绵压迫止血，可减少不必要的后鼻孔填塞，尤其在吸引管的配合下对一些活动出血也可进行有效治疗，该技术痛苦小，反应轻并可保持鼻腔通畅，尤其适用于伴有高血压、脑血管疾病及年老体弱患者鼻出血的治疗。笔者体会在鼻内镜下治疗顽固性鼻出血具有操作简单，针对性强，一次性治愈率高，安全，易于推广，为临床治疗顽固性鼻出血提供了一种简便有效的方法。
【】
［１］黄选兆．实用耳鼻咽喉［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００４．３．
［２］张满峰，于娜．顽固性鼻出血６８例临床分析［Ｊ］．临床耳鼻咽喉科杂志，２００４，９（８）：５６９－５７０．
［３］Ｗｕｒｍａｎ ＬＨ，Ｓａｃｋ ＪＧ，Ｆｌａｎｎｅｒｙ ＪＶ，ｅｔ ａｌ．Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｅｌｅｃｔｒｏｃａｕｔｅｒｙ ｆｏｒ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｅｐｉｓｔａｘｉｓ［Ｊ］．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，１９９８，９８：１３４８－１３４９．
［４］丁海锋，张孝文，刘维荣，等．鼻窦内窥镜下探明鼻出血部位及其临床应用价值［Ｊ］．临床耳鼻咽喉科杂志，２００１，３：１９９
