交锁髓内钉治疗胫骨骨折
【摘要】 目的 交锁髓内钉胫骨骨折的效果及经验。方法 对38例胫骨骨折，其中（开放性骨折28例）采用交锁髓内钉静力交锁予以固定。闭合性骨折均行小切口切开复位。结果 38例随访6~24个月，平均16个月。38例均出现骨性愈合。平均愈合时间7．5个月。恢复生理轴线，双下肢长度相同。结论 交锁髓内钉在治疗胫骨骨折中具有操作简便、创伤小、固定坚强、骨折愈合率高、能早期活动及并发症少等优点。
【关键词】 交锁髓内钉；胫骨骨折；内固定
Application of Intermedullary Locking Nails to Tibial Fracture
Abstract： Objective To summarize the effect of intermedullary locking nails on the treatment of tibial fracture and its experience. Methods A total of 38 cases of tibial fracture, including 28 cases of open fracture, were performed internal fixation with static intermedullary locking. The cases with closed fracture were reposited via minor incision.Results All the 38 cases were followded up for 16 months (6~24 months). They all achieved synosteoses with a mean time of 7.5 months under the condition of the recovery of physiological axes and the equal length of bilateral legs. Conclusion Intermedullary locking nail should be recommended to treated tibial fracture, for it has the virtue of easy operation, minor injury, locked?in fixation, high fracture healing rate, ability of early movement and fewer complications.
Key words： intermedullary locking nail; tibial fracture; internal fixation
胫骨由于其解剖特点及小腿内侧软组织覆盖薄弱，胫骨骨折应用钢板内固定切口大，软组织肿胀、张力大，因此皮肤缝合易坏死而导致内固定失败，常发生延迟愈合或不愈合。我院自2000年3月—2005年3月应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折38例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1?1 一般资料
本组38例，男29例，女9例；年龄16~53岁，平均29?2岁。闭合性骨折10例，开放性骨折 28例，胫腓骨骨折31例，单纯胫骨骨折7例。胫骨多段骨折6例。受伤原因：车祸伤26例，摔伤10例，重物砸伤2例。
1．2 手术方法
38例均采用国产交锁髓内钉，术前根据胫骨长度及髓腔的大小选择合适的髓内钉。采用连续硬膜外麻醉。在手术开始时静滴抗生素。患肢驱血后上止血带，以胫骨骨折处为中心，对开放性骨折按清创术要求彻底清创和冲洗，予足够的软组织覆盖。对行开放性穿钉者选择皮肤条件较好的胫骨内侧或外侧小切口，约2~4 cm，术中尽量少剥离骨膜，减少对血供的破坏。对于骨折不强求解剖复位。在髌骨下缘胫骨结节上方约1．5 cm 处用弧形尖锥插入胫骨髓腔，从细到粗依次用髓腔挫顺行扩髓，经骨折处到达踝上2~3 cm。选用比最大直径髓腔挫小1 mm 的长短合适的髓内钉插入髓腔，使尾部低于骨皮质约0．5 cm，应用瞄准器在骨折远端旋入2枚交锁钉，同样方法在近端旋入2枚交锁钉。如果旋入2枚有困难也可在近、远端各旋入1枚。根据骨折稳定性和部位决定动力性还是静力性固定。其中3例有骨缺损，交锁钉固定后行一期髂骨植骨术或同种异体骨植骨术。植骨处放置引流管，逐层缝合，手术结束。
1．3 术后处理
术后常规抗感染及活血化瘀治疗，抬高患肢，如果患肢肿胀可应用脱水剂。38例患者均未行外固定。术后第1天即行股四头肌和胫骨前肌锻炼，3 d 后进行CPM被动功能锻炼，主动膝、踝关节伸屈功能锻炼。2~3个月拍片见有连续性骨痂，根据骨折愈合情况，如愈合欠佳的可将远端骨折线的锁钉取出，将静力性改为动力性固定。鼓励患者扶双拐下地部分负重锻炼，以后逐渐弃拐行走。一般在术后1~1．5年拆除内固定。
2 结果
38例随访6~24个月，平均16个月。38例均出现骨性愈合。平均愈合时间7．5个月。其中6例开放性骨折出现切口浅表感染，经换药后切口愈合，术后9例出现膝关节疼痛，待骨折愈合取钉后疼痛全部消失，无一例发生骨髓炎。未发生骨筋膜室综合征、脂肪栓塞、畸形愈合及关节僵硬等并发症。
3 讨论
交锁髓内钉技术因其适应证广，并发症少，手术创伤小，固定牢靠，能早期活动，在四肢长骨骨折中得到广泛应用，它的使用大大降低了骨折延迟愈合或骨不愈合的风险。其适应证为胫骨平台下4 cm 至踝关节上4 cm 的胫骨骨折[1]。只要胫骨两端各能打入1枚锁钉就能够使用交锁髓内钉治疗。对于多段骨折，粉碎性骨折等复位困难的骨折更为适用。胫骨骨折交锁髓内钉作为骨折的内夹板固定在髓腔内，与髓腔内壁相嵌，使固定的力线处于骨干受力的中轴线上，其力臂从骨折端延伸到骨干两端，不易发生弯曲。髓内钉的扭转力矩和纵向力量通过锁栓传导，故骨折远、近端交锁固定（静力交锁）可以有效控制旋转、短缩，给骨折端提供稳定的环境[2]，对骨缺损的病例行植骨术，植骨属于游离植骨，骨块已丧失血供，骨折的骨愈合是一个爬行替代的过程，而这个过程是缓慢且易被破坏的，所以长时间的、十分稳定的内固定是必要的[3]。对于骨愈合欠佳的病例，后期可行交锁钉动力化，从而消除内固定的应力遮挡效应，促进和引导骨痂改建，并减少骨质疏松的发生，正如Megas等[4]认为的那样：扩髓型交锁髓内钉可以提供坚强的固定、良好的旋转控制、合适的力线以及早期功能锻炼和较高的骨愈合率，基本消除了骨质疏松、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。扩髓的根本目的是使骨接触面积增大，钉道变直，以便插入髓内钉，只要髓内钉不变形，锁针准确性就有保证。开放性胫骨骨折进行髓内钉固钉时是否扩髓，目前仍有争论。一些学者认为开放性骨折扩髓可增加感染率和骨筋膜室综合征的发生，对髓腔内血供破坏严重易导致骨折不愈合[5,6]。但是，Keating[7]扩髓和不扩髓内钉治疗开放性胫骨骨折后认为，两组在术后感染、骨折愈合时间、骨不愈合发生率等方面无明显差异。不扩髓操作简便，手术时间短，但它的缺点是与骨接触面积小，髓内钉的稳定性差，易发生弯曲或出现髓内钉疲劳现象，从而导致髓内钉断裂。而扩髓髓内钉固定具有较多的优点。扩髓时造成髓腔内广泛的新鲜创面，可刺激血管的新生，重建髓内血供，并促进骨膜成骨；同时扩大髓腔时产生的骨髓碎屑，红骨髓等充填骨折断端，使髓内物质溢出骨折部位从而诱导新骨产生，刺激骨生产[8~10]。起到一种自体植骨的效应，有利于骨折的愈合。扩髓后增加了钉与髓腔的接触面积，固定牢靠。更符合生物力学对髓内固定的要求，髓内钉不易出现疲劳断裂等现象。扩髓后可选用较粗的髓内钉，Ruiz等[11]认为，应尽量选用直径较粗的髓内钉，可以增加内固定的强度，避免内固定动力化时产生断钉等严重并发症。同时有利于早期功能锻炼，为骨折愈合提供有利条件；但我们认为不应追求过度扩髓来增加骨接触面，选择能通过最狭窄处略大一些的髓内钉进行有限扩髓达到固定的稳定性即可。交锁钉手术中软组织剥离少，骨膜损伤小，保护了骨折部位的局部血供，利于骨折愈合。对于手术时是用动力型还是静力型固定亦有争论，我们认为取决于骨折的稳定性，稳定性骨折不必使用静力型固定，而采用动力型固定。对于不稳定性骨折如螺旋形骨折、粉碎性骨折等应作静力型固定。治疗中还应注意以下问题：手术结束时应放置引流管，一般扩髓后髓腔引流液在100~200 ml 之间，如果引流不充分，局部积血肿胀容易诱发感染。对骨骺未闭合的青少年也应慎用髓内钉。总之对于胫骨骨折选用交锁钉治疗，是一种较理想的方法，具有操作简便、创伤小、固定坚强、骨折愈合率高，能早期活动等优点。
【】
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