等剂量罗哌卡因、左布比卡因和布比卡因腰麻用于剖宫产的效能比较
作者：蔡英蔚，周永浴，蔡铁良，魏忠友
【摘要】 目的 比较相同剂量的罗哌卡因、左布比卡因和布比卡因腰麻用于剖宫产的效能，以探讨剖宫产的最佳局麻药。方法 将120例ASAⅠ?Ⅱ级择期行剖宫产病人，随机分成三组，用0.75%罗哌卡因、左布比卡因和布比卡因各2 ml，分别用脑脊液1 ml 配成等比重溶液，用25G腰麻穿刺针，于L2~3间隙穿刺，在60 s 内缓慢将2 ml 药液注入蛛网膜下腔，比较各组感觉、运动阻滞的起效和恢复时间的异同点。结果 在感觉阻滞起效时间上，左布比卡因>罗哌卡因>布比卡因；在恢复时间和最大阻滞时间上罗哌卡因>布比卡因>左布比卡因；在最高麻醉平面上布比卡因>罗哌卡因>左布比卡因；在运动阻滞起效时间上，左布比卡因>罗哌卡因>布比卡因，在最大运动阻滞时间和恢复时间上布比卡因>罗哌卡因>左布比卡因；在镇痛效果及肌松上布比卡因>罗哌卡因>左布比卡因；在低血压、呼吸困难等不良反应上，布比卡因>罗哌卡因>左布比卡因。结论 罗哌卡因不仅具有布比卡因和左布比卡因的优点，而且能克服后两者的缺点，是腰麻下行剖宫产的理想局麻药。
【关键词】 罗哌卡因；左布比卡因；布比卡因；剖宫产；腰麻
Abstract： Objective To compare the effects of the same dose of ropivacaine, levobupivacaine and bupivacaine for spine anesthesia in the patients undergoing caesarean section.Methods total of 120 women (ASAⅠorⅡ) who would be given caesarean section were at random divided into three groups in order to receive one of the following isobaric intrathecal solutions (containing ropivacaine, levobupivacaine and bupivacaine, respectively) with cerebrospinal fluid as diluent. The difference of sensory block, motor block and recovery was compared.Results There were differences among the three groups in onset time, block height and the longest duration time of sensory block. As for onset time, block height, and the quality of analgesia and muscular relaxation, various ranks were listed as follow: levobupivacaine>ropivacaine>bupivacaine, bupivacaine>ropivacaine>levobupivacaine, and bupivacaine>ropivacaine>levobupivacaine.Conclusion Ropivacaine might be the appropriate choice when Caesarean section is performed.
Key words： ropivacaine; levobupivacain; bupivacaine; Caesarean section; spine anesthesia
近年来，新型的长效局麻药如罗哌卡因、左布比卡因由于具有心脏毒性小和感觉与运动分离的特点而被广泛应用于临床，但在腰麻时由于所用的剂量很小，这种优势并不明显。目前，用于下肢手术的腰麻报道不多，尤其用于剖宫产的腰麻报道更少。本研究旨在探讨其在剖宫产手术中的临床特点，为该手术筛选更为理想的局麻药。
1 资料与方法
1?1 将年龄20~35岁，ASAⅠⅡ级择期行剖宫产病人120例，采用随机双盲法分成三组，即左布比卡因组（L组）、罗哌卡因组（R组）和布比卡因组（B组），每组40例。进入手术室前30 min 均常规肌注苯巴比妥钠0.1 g 和阿托品0.5 mg。
1?2 局麻药配置
三种药物均采用等比重配方，L组：0.75%左布比卡因2 ml+1 ml 脑脊液，R组：0.75%罗哌卡因2 ml+1 ml 脑脊液，B组：0.75%布比卡因2 ml+1 ml 脑脊液。
1?3 病人
进入手术室后面罩给氧3 L/min，乳酸林格液10 ml/kg 快速扩容，20 min 内完成。取右侧卧位，选择L2~3间隙穿刺，先用16 G Tuohy针穿刺，进入硬膜外腔后置入25 G 腰麻穿刺针，脑脊液通畅流出后将局麻药1.8 ml（9 mg）缓慢注入（约60 s），而后将硬膜外导管向上置入3 cm。
1?4 取仰卧位并以软枕垫臀部保持身体轻度左斜位，监护仪监测无创血压和心率，1次/2min，胎儿娩出后改为1次/5 min 直至产后2 h。收缩压<90 mmHg 或<基础值25%为低血压，静注麻黄碱5~15 mg，心率<50次/min，则静注阿托品0.2~0.5 mg。
1?5 监测指标
用乙醇棉签法测试感觉平面及改良Bromage法评定运动阻滞程度。给药5 min 内每分钟测定1次，以后每5 min 测定1次直到手术开始，观察感觉阻滞起效时间（给药后病人出现下肢麻木、发热等感觉的时间）、运动阻滞起效时间（下肢无法直腿抬高的时间）、最高阻滞平面（完全无凉觉的平面）、最大阻滞的时间（达最高阻滞平面的时间）、最大运动阻滞程度（最高的Bromage分值）、最大运动阻滞时间（达最大运动阻滞时间）、运动恢复的时间（下肢恢复直腿抬高的时间），由手术医生评定术中肌松的程度，采用VAS评分法由病人对镇痛情况进行评定，观察病人用药后的不良反应。若VAS在5分以上或病人有要求，则硬膜外分次追加1.5%利多卡因8~15 ml。
1?6 数据处理
所有数据以均值±标准差（±s）表示，并进行配对t检验，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2?1 三组病人的年龄、身高、体质量、ASA分级和手术时间无显著差异（P>0.05），见表1。表1 三组病人一般基本情况比较（略）
2?2 感觉和运动阻滞及硬膜外用药情况见表2，3。在感觉阻滞起效时间上，左布比卡因>罗哌卡因>布比卡因；在恢复时间和最大阻滞时间上，罗哌卡因>布比卡因>左布比卡因；在最高麻醉平面上，布比卡因>罗哌卡因>左布比卡因；在运动阻滞起效时间上，左布比卡因>罗哌卡因>布比卡因；在最大运动阻滞时间和恢复时间上，布比卡因；罗哌卡因>左布比卡因； 在镇痛效果及肌松上，布比卡因>罗 哌卡因>左布比卡因。腹肌松软评定标准：（1）优：腹肌松软，病人安静；（2）良：腹肌较松软，有轻微牵拉痛；（3）差：腹肌紧，牵拉反应严重。表2 三组感觉和运动阻滞情况的比较（略）表3 三组肌松及硬膜外追加利多卡因情况[略]
2?3 不良反应见表4。三组均有不同程度的血压下降，依次是布比卡因>罗哌卡因>左布比卡因，其中布比卡因低血压的发生率明显高于罗哌卡因和左布比卡因（P<0.05）。 表4 三组病人的不良反应比较[略]
3 讨论
目前剖宫产手术比较流行的麻醉方法是腰麻-硬膜外联合麻醉，常用的麻醉药物有布比卡因和丁卡因。随着新型酰胺类局麻药在临床的广泛应用，罗哌卡因和左布比卡因也逐渐应用于腰麻[1,2]，但用于剖宫产的报道并不多，其效能及安全性尚在探索阶段。布比卡因的最大不足是中枢神经系统和心脏毒性，特别是对心脏产生不可逆转的抑制作用，但腰麻的用量小，很少产生上述的不良反应。罗哌卡因和左布比卡因是布比卡因的左旋异构体，不含具有毒性作用的R(+)型镜像体，因此中枢神经系统和心脏毒性均明显低于布比卡因，且不引起致命性的心律失常[3]。本研究通过对等比重罗哌卡因、布比卡因和左布比卡因腰麻的对比观察，显示布比卡因的镇痛起效最快，其次罗哌卡因，左布比卡因最慢；最高阻滞平面罗哌卡因比布比卡因低，比左布比卡因高；肌松由强到弱依次为布比卡因、罗哌卡因、左布比卡因；运动阻滞持续时间布比卡因最长，其次是罗哌卡因和左布比卡因。不良反应如低血压和恶心、呕吐的发生率以布比卡因组最高。低血压主要和麻醉平面有关，快速扩容并使用麻黄素多可改善，另一个重要原因是仰卧位子宫压迫下腔静脉影响血液回流，特别是在麻醉起效后更为明显。恶心、呕吐与低血压直接相关。罗哌卡因组低血压发生率低可能与其感觉-运动分离的特点及起效慢有利于机体代偿有关。本研究发现左布比卡因不如布比卡因有效，镇痛持续时间也短，这与前二者用于硬膜外麻醉和臂丛神经阻滞的结果相反(尽管前者的药物效能比后者大11%)。左布比卡因和布比卡因等效这可以用局麻药剂量大来解释，因为剂量大可能掩盖药物强度的细微差别，Polley等近来的研究发现支持这种观点[4]。罗哌卡因的作用强度不如布比卡因，可能与罗哌卡因的剂量偏小有关。Gautier认为，罗哌卡因和布比卡因注入蛛网膜下腔后，其效能是不等价的，剖宫产腰麻时，罗哌卡因的最低有效剂量为12 mg[5]。研究结果表明，长效局麻药在效能上是有等级差别的。罗哌卡因与布比卡因同样具有起效快阻滞完善的特点，但血液动力学更加稳定，适用于腰麻行剖宫产。
【】
/[1/] McDonald S B, Liu S S, Kopacz D L, et al. Hyperbaric spinal ropivacaine:a comparison to Bupivacaine in volunteers/[J/].Anesthesiology,1999,60:971-977.
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/[4/] Polley L S,Columb M,Naughton N H,et al.Relative potencies of ropivacaine of levobupivacaine and ropivacaine for analgesia in labor/[J/].Anesthesiology,2002,97:A1052.
/[5/] Gautier P M,De Kock,L.Huberty,et al.Comparison of the effects of intrathecal ropivacaine,levobupivacaine,and bupivacaine for Caesarean section/[J/].BJA,2003,91:684-689.
