双额叶重度脑挫裂伤83例诊治经验与教训
作者：廖圣芳，王汉东，陈汉民，张银清
【摘要】 目的 双额叶重度脑挫裂伤的诊治经验与教训。方法 对83例双额叶重度脑挫裂伤的临床资料进行回顾分析。结果 伤后半年时根据GOS分级标准：恢复良好46例；中残14例；重残3例；植物生存2例；死亡18例。其中25例入院时即急诊手术，34例非手术治疗，其余24例均在伤后1~12 d，因病情加重，GCS评分明显下降，而行手术治疗。结论 对于双额叶重度脑挫裂伤患者，应予以高度重视，在非手术治疗过程中，应严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化；注意停脱水剂不宜过早、过快；要动态复查头颅CT，正确掌握手术适应证。早期开颅清除坏死脑组织及去骨瓣减压可有效地提高患者的治愈率。
【关键词】 双额叶重度脑挫裂伤；机体层摄影术；诊断与治疗
Experiences in Diagnosis and Therapy of 83 Paients with Severe Bruise of Bilateral Frontal Lobes
Abstract： Objective To summarize the experiences in the diagnosis and the therapy for severe bruise of bilateral frontal lobes. Methods The recorded data of 83 patients with severe bruise of bilateral frontal lobes were retrospectively analyzed. Results According to GOS classification criterion half a year after injury, there were respectively 43 patients with excellent recovery, 14 with moderate disability and 3 with severe disability, 2 with vegetative survival, and 18 who were dead. Out of the 83 patients, 25 ones were performed with emergent operation on being admitted to hospital, 34 ones were treated with non?surgical therapy, and the other 24 ones turned to surgical operation in 1~12 days because of worsening condition and lowering GCS scoring. Conclusion More attention should be paid to the patients with severe bruise of bilateral frontal lobes. Their life signs, consciousness and pupils should also be watched during the course of non?surgical therapy. Dehydrants should not be stopped too early, and cerebral computerized tomography (CT) should be counterchecked dynamically. Surgical operation's indications should be recognized correctly, and furthermore, the patients' cure rate can be increased by clearing necrotic cerebral tissue via openning skull and by decreasing intracranial pressure via removing bone flaps
Key words： severe bruise; bilateral frontal lobe; computerized tomography; diagnosis; therapy
双额叶重度脑挫裂伤是颅脑损伤中的一种严重脑损伤，早期虽症状轻，脑内血肿量不多，但这类患者的伤情变化较大，继发性颅内压增高的发生常极为迅速，治疗过程中部分病例病情突然恶化，常来不及抢救而导致非常严重的后果。治疗上是采取非手术治疗还是手术治疗，尚无统一的标准［1］。1999年1月—2005年6月，我院共收治双额叶重度脑挫裂伤患者83例，采用不同的方法进行治疗，现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组83例，男66例，女17例，年龄17~81岁，平均48．9岁，其中主要为40~55岁。车祸伤48例，摔跌伤19例，坠落伤12例，斗殴击伤4例。受伤着力点以枕部最常见，其次为头面部。本院同期颅脑损伤共3 796例，其中双额叶重度脑挫裂伤占2．19%。
1．2 影像学检查
82例入院时经头颅CT检查证实。1例因病情紧急已进入脑疝晚期，行急诊开颅探查证实。头颅CT检查示双额叶不规则片状低密度水肿区，内有斑点状高密度出血灶，出血量多融合成脑内血肿。其中中线结构明显移位14例，轻度移位22例，无明显移位46例。伴硬膜外血肿19例，硬膜下血肿21例，伴颅骨骨折51例。
1．3 临床表现
伤后原发性昏迷36例，伴中间清醒期24例。入院时意识呈深昏迷8例，浅昏迷15例，嗜睡朦胧状态18例，清楚42例。GCS评分：3~8分23例，9~12分15 例，13~15分45例。瞳孔单侧散大15 例，双侧散大9例，肢体偏瘫19例，伴烦躁不安25例，其中10例为复合伤。
1．4 治疗方法
本组58例开始时行非手术治疗，包括限制入水量，脱水疗法，激素治疗，抗感染，冬眠低温等治疗，并加强监护，其中25例发生脑疝，24例行手术治疗，1例未及时手术死亡。共有49例行急诊开颅清除脑挫裂伤灶血肿与去骨瓣减压术，5例入院时已处于濒死状态，抢救无效短期内死亡。
1．5 疗效评定
伤后半年时按照GOS分级标准将疗效分为恢复良好（成人能工作、学习） 中残（生活能自理）；重残（生活需他人照顾）；植物生存（长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态）；死亡。临 床 军 医 杂 志 第34卷
2 结果
本组83例中，恢复良好46例；中残14例；重残3例；植物生存2例；死亡18例。其中25例入院时即急诊手术治疗，34例非手术治疗，其余24例均在伤后1~12 d 内，因病情加重，GCS评分明显下降，而行手术治疗。其中1例死于突发脑疝，未来得及手术，6例死于术后并发症，5例入院时已处于濒死状态，抢救无效短期内死亡，另6例因脑损伤过重死亡于术后。死亡病例入院时GCS评分：3~8分11例，9~12分5例，13~15分2例。病程：伤后24 h 内死亡3例，2~6 d 死亡6例，7～11 d 死亡5例，12 d 死亡1例，15 d 以后死亡3例。术后并发症：肺部感染21例，脑积水11例，硬膜下积液13例，泌尿系感染3例。
3 讨论
双额叶重度脑挫裂伤一般均因对冲伤或冲击伤所致，与受伤着力点有密切的关系。我院同期收治颅脑损伤3 796例，其中双额叶重度脑挫裂伤83例，占2．19%。死亡18例，其病死率高达21．7%，而同期其他类型的颅脑损伤患者病死率为10．2%。所以临床上对双额叶重度脑挫裂伤患者的诊治应引起足够重视。
3.1 发病机制
双额叶重度脑挫裂伤的发生机制较为复杂，多认为由接触力和惯性力所致的冲击伤和对冲性损伤所致，当暴力作用于颅骨，使其着力点骤然内陷和迅速回弹，颅内压突然升高或骤然降低，加之颅骨受力后其运动速度大于脑组织运动速度，当颅骨回弹时脑组织仍在向前运动，使额颞极或其底面与凹凸不平的颅底撞击，造成脑组织的挫裂，局部出血、水肿。伤后所致的急性脑血管扩张、脑水肿以及弥漫性轴索损伤的程度较重。双额叶后部为视丘下部、脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移位很容易造成继发性脑干损伤，常突发形成脑疝，有人称之为中央性脑疝。临床上患者病情常突然恶化，由意识清楚可迅速为意识丧失并双侧瞳孔散大，对光反应消失，继而出现中枢性呼吸循环衰竭，导致患者的突然死亡。故对双额叶重度脑挫裂伤患者的手术指征应适当放宽，有弥漫性脑肿胀者即便神志清楚也应早期行减压手术[2]。
3．2 诊断
头颅CT检查是诊断双额叶重度脑挫裂伤简便准确的方法。但双侧病变引起左右半球颅内压增高造成相互抵消，中线结构明显移位者不多，本组仅有14例中线结构明显移位。阅片时若不仔细观察脑室系统、环池、四叠体池是否缩小，有无弥漫性脑肿胀，易造成误诊［3］。
3．3
分为非手术治疗和手术治疗。由于双额叶重度脑挫裂伤患者脑水肿持续时间较长，且患者常病情变化迅速，脱水剂减量时应根据病情、头颅CT而定，如果脱水剂撤得过快或过早，易形成脑疝。本组中1例脱水治疗至第10天时脱水剂减量，突发脑疝，双侧瞳孔散大，经继续加强脱水治疗，共脱水治疗21 d；另1例在非手术治疗至第11天，一直意识清楚，由于经验不足，突然停脱水剂，患者在上厕所时突发脑疝，双侧瞳孔散大，虽经积极手术，仍于术后第6天死亡。脱水剂我们常规用至10~14 d 以后，并根据头颅CT检查缓慢减量脱水剂，最后停用脱水剂，以免引起反跳。目前对手术治疗选择仍缺乏积极态度。究其原因：（1）双额叶重度脑挫裂伤患者伤后早期大多数意识清楚，本组有42例。CT检查未见中线移位本组有46例，在判断是否采用手术治疗时单纯从意识改变和影像学检查忽略了对弥漫性脑肿胀的认识；（2）认为双额叶重度脑挫裂伤病变切除后易导致情智障碍；（3）患者家属对非手术治疗容易接受。对伴有弥漫性脑肿胀或头颅CT检查有动态变化的患者非手术治疗应十分谨慎［4］，手术时机的选择是提高患者生存率的关键［5］。为减少脑干的继发性损伤，应根据病情变化，头颅 CT扫描动态观察，适当放宽手术指征可提高救治率［6］。本组病例中25例入院时即急诊手术治疗，34例非手术治疗，其余24例均在伤后1~12 d 内，因病情加重，GCS评分明显下降，而行手术治疗。我们体会，有下列情况者应立即复查头颅 CT，特别是几项同时存在时，应积极手术治疗：（1）应用大剂量脱水剂后仍感头痛剧烈或频繁呕吐；（2）伤后意识清楚，住院期间意识障碍逐渐加深，甚至合并尿失禁及瞳孔改变者；（3）伤后即有烦躁不安、昏迷甚至瞳孔改变；（4）动态复查头颅CT示血肿量增加，双额叶挫伤区水肿范围明显扩大，侧脑室额角受压明显，两侧脑室额角之夹角>120°，环池、鞍上池明显变小甚至闭塞，中线结构可不移位；（5）眼底检查较快出现视神经盘水肿等变化者。对于双额叶重度脑挫裂伤及脑内血肿的患者，我们采用额部冠状切口入路双侧开颅清除破碎脑组织和脑内血肿并去骨瓣减压。但任新亮等［7］认为此类手术耗时长、创伤大，不利于伤者康复。采取单侧开颅经过大脑镰可彻底清除双侧额叶的破碎脑组织和脑内血肿，单侧开颅手术时间明显缩短、减压快、脑组织暴露时间短，可减轻手术对脑组织的再损伤，但此术式不适用于广泛脑挫裂伤及额颞同时存在病变的患者。对于双额叶重度脑挫裂伤患者行额部冠状开颅、双侧去骨瓣减压术，我们体会有以下几点：（1）可使手术区即双额叶和血肿部位暴露充分，脑挫裂伤若以额底显著，开颅骨瓣可足够低，可达眶缘，操作方便。（2）对挫伤严重的失活脑组织要尽量清除。Yoon等［8］观察到损伤神经元培养液中有致损伤物质，将它加入正常神经元培养液中，可使正常神经元死亡增多。因此，对失活的脑组织清除不能姑息。（3）可使颅内压相对平衡地降低，从而避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生。（4）术后充分达到内外减压的目的，并使脑疝情况得到改善，可有效地预防脑干的继发性损伤。（5）注意手术操作轻柔，避免优势半球脑组织的再损伤，减少患者术后精神障碍和语言障碍的发生率，即使并发精神障碍，尽早应用脑血管扩张药物及适当应用镇静药物加用高压氧加强康复，可较好地预防及治疗。总之，临床上对于双额叶重度脑挫裂伤患者应予以高度重视，切不可因其意识尚好，无明显神经系统定位体征而忽视之，也不可单纯以患者意识是否丧失，血肿量是否>30 ml，中线结构有无移位来确定手术指征。否则，容易丧失手术时机而给病人生命的抢救及康复带来不可估量的损失。
【】
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