胃间质瘤6例临床分析

【摘要】  目的 探讨胃间质瘤的临床特点与诊治。方法 对本院2001—2005年收治的6例胃间质瘤临床资料进行回顾分析。结果 以黑便为首发症状4例（其中1例伴呕血）；上腹疼痛1例；1例行胃镜检查时发现；全部病例均经手术，切除标本经病理检查及免疫组化证实；4例行胃大部分切除术（其中2例行近端胃大部分切除+幽门成形术，2例行远端胃大部分切除术），1例行远端胃癌根治术（根Ⅰ），1例行病灶楔形切除术。术后均存活，随访2月~2年，其中3例失访，3例经胃镜检查无复发。结论 胃间质瘤诊断依赖于病理及免疫组化，手术切除为主要治疗方法。

【关键词】  胃肠道间质瘤；诊断；治疗

　　　Abstract： Objective  To study the clinical features, diagnosis and treatment of gastric stromal tumors. Methods  The clinical datas of six cases of gastric stromal tumors from 2001 to 2005 were reviewed. Results  The most common symptom was melena in four cases (including one case with hematemesis). Upper abdominal pain occurred in one case, and one case's mass was detected under gastroscopy. All the six cases underwent surgical operation and were confirmed by immunohistochemistry. Partial gastrectomy was performed in four cases, distal gastric curative resection in one case, and local wedgy resection in one case. All the cases survived after operation. Three cases were followed up from two months to two years without recurrence. Conclusion  Immunohistochemistry was the principal of the diagnosis of the gastric stromal tumors, and surgical operation acts as the main choice of therapy.

　　Key  words： gastrointestinal stromal tumors; diagnosis; threapy

　　胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是最常见的胃肠道非上皮性肿瘤，过去因病理技术限制，多被诊断为平滑肌源性或神经源性肿瘤，随免疫组化技术的，对GISTs有了新的认识。2001—2005年本院收治6例胃间质瘤患者，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1．1  一般资料 

　　男4例，女2例；年龄42~69（平均56．3）岁。入院时全部误诊。

　　1．2  临床表现 

　　黑便4例（其中1例伴呕血）；上腹疼痛1例；1例行胃镜检查时发现。血常规示：Hb 56~92 g/L，平均78 g/L。胃镜检查：病变呈蕈伞状4例（2例伴溃疡），息肉样1例，溃疡1例。病变位于胃窦部2例，胃体部3例，胃底部1例。病变长径3~6 cm，平均4．4 cm。全部病例病变未突破浆膜层，未侵犯周围组织脏器，胃周未发现肿大变硬的淋巴结。

　　1?3  治疗及结果 

　　全部病例均经手术治疗，4例行胃大部分切除术（其中2例行近端胃大部分切除+幽门成形术，2例行远端胃大部分切除术），1例行远端胃根治性切除术（根Ⅰ），1例行病灶楔形切除术。切除标本经病理检查及免疫组化证实，其中CD117及CD34均为阳性（6/6），S?100均为阴性（0/6），SMA部分为阳性（2/6），desmin阴性（0/1），Ki?67阴性（0/1）PCNA10%~20%；淋巴结转移均为阴性。术后均存活，随访2月~2年，其中3例失访，3例胃镜检查无复发。

　　2  讨论

　　2?1  GISTs的临床特征 

　　GISTs是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，其免疫表型与胃肠道卡哈尔间质细胞（interstitial cell of Cajal，ICC）一致，推测GISTs是起源于或向ICC分化的肿瘤。GISTs好发于中老年人，平均发病年龄为45~60岁，无明显性别差异，约60%发生于胃，30%发生于小肠，10%发生于其他部位（食管、结肠和直肠）[1]。胃间质瘤主要见于成人，偶见于儿童者多为恶性，主要症状为腹痛和黑便，位于胃中部者占40%，胃窦及幽门部分别占25%及20%，即使在幽门部也极少导致梗阻[2]。本组6例均为中老年患者，病变多在胃体部（3/6），其次在胃窦部（2/6），无胃肠道梗阻症状，以黑便为主要症状，所有病例均有不同程度贫血。胃间质瘤在内镜下多呈蕈伞状或息肉样，中心常发生破溃，由于间质瘤为黏膜下肿瘤，因胃镜下取材表浅而难以确诊，故间质瘤在术前常易误诊。本组6例患者术前分别被误诊为胃息肉1例，胃溃疡恶性变1例，胃平滑肌瘤4例。

　　2．2  GISTs的诊断 

　　Rosai等[3]将胃肠道非上皮梭形细胞肿瘤统称为GIST（广义），包括4种类型：（1）向平滑肌方向分化；（2）向神经方向分化；（3）向平滑肌和神经双向分化；（4）缺乏分化特征。研究证实，GISTs是一种缺乏分化特征的肿瘤[4]。在组织学上，GISTs主要由梭形细胞及上皮样细胞组成，梭形细胞与平滑肌细胞或神经纤维细胞极相似，上皮样瘤细胞多较大，形态不一。免疫组化：诊断GISTs最有意义的抗体是CD117和CD34。CD117是c?kit原癌基因产物，是一种酪氨酸激酶跨膜受体蛋白，在GISTs表达率为81%~100%，真性平滑肌瘤和神经鞘瘤则呈阴性[5]，是诊断GISTs比较特异的抗体之一；CD34是一种相对分子质量为115 000的糖基化跨膜蛋白，存在于人体造血干细胞和血管内皮细胞中，在GISTs诊断中具有很高的特异性和敏感性（70%~85%），是区别真正平滑肌瘤或神经源性肿瘤的重要标记物，其敏感性随GISTs发生部位不同而有差异，由胃、小肠到大肠其阳性率逐渐降低，但在良、恶性GISTs中表达无明显差异；而SMA和S?100在GISTs中多为阴性或弱阳性。本组6例患者CD34及CD117均为阳性，而S?100均为阴性，SMA阳性率低（2/6），表明其缺乏定向分化或分化特征不明确。我们认为，只要CD34或CD117为阳性，不管SMA，S?100及结蛋白（desmin）如何表达，都应诊断为GISTs

　　2?3  GISTs的良、恶性诊断标准 

　　GISTs分良性、恶性及潜在恶性（交界性），但三者目前尚无统一的划分标准，诊断时应综合多方面情况，包括瘤体大小、核分裂数（MF）、细胞密度、有无坏死或黏膜侵犯、有无转移等，各都强调瘤体大小及MF是判断良恶性的重要指标。一般认为瘤体越大越易复发或转移。胃间质瘤≤5 cm 不发生转移，6~10 cm 时转移率为 15%~30%，＞10 cm 时则高达60%；MF为零时罕见有转移，MF：1~5个/OHP转移率达10%~50%。细胞密度大则增长活跃，肿瘤中心坏死往往体现肿瘤生长迅速，非整倍体DNA含量的多少也可作为GISTs良恶性判断的辅助指标，恶性GISTs中1/2~3/4为非整倍体核，良性间质瘤仅1/4为非整倍体核。此外，核增殖抗原（PCNA）和P53基因蛋白阳性表达的GISTs具有潜在恶性，预后相对较差。本组病变长径3~5 cm 者5例，6 cm 者1例，病变位于黏膜下，未侵犯周围组织，胃周淋巴结无转移。本组采用Lewin标准[6]，诊断为良性间质瘤者5例，交界性间质瘤1例。

　　2．4  GISTs的 

　　目前治疗仍以手术切除为主，适当的扩大手术范围是必要的，但不主张广泛的淋巴结清扫，因为淋巴结转移非常罕见。De  Matteo等[7]报道，完整切除肿瘤病灶的患者，5年生存率可达54%。术后复发主要在肿瘤原发位置、腹膜、肝脏。预后不良的因素有：年轻、男性、肿瘤位置高（胃GISTs较小肠GISTs预后差）、分裂相计数多见核异常分裂。GISTs对化疗或放疗不敏感，然而CISTs患者约90%有c?kit原癌基因突变，表达具有酪氨酸激酶活性的c?kit；格列卫（glevec）为酪氨酸激酶靶向药物，可使CD117阳性的GIST肿瘤体积缩小，目前，格列卫对GISTs的有效率在50%以上，用于高转移潜能患者外科切除后的辅助治疗或不能手术及转移复发的GISTs患者，但其确切疗效还有待观察[8]。

【文献】
  　　/[1/] 王卓才,赖日权,黄小让,等.胃间质瘤的临床病理与免疫组化研究［J］.癌症,2000,19(4):578-580.

　　/[2/] Hjermstad B M,Sobin L H,Helwry E B.Stromal tumors of the gastrointestinal tract,myogenic or neurogenic/[J/].Am J Pathol,1987,11:383.

　　/[3/] Rosai J,Ackerman L V.Ackerman's surgical pathology/[M/].St.Lousis:Mosby,1996.645-647.

　　/[4/] Mietlinen M,Virolainen M,Rikala M S.Gastrointestinal stromal tumor？value of CD34 antigen in their identification and separation from true leinomyomas and schwanomas/[J/].Am J Surg Pathol,1995,19(2):207.

　　/[5/] Sircar K,Hewlett B R,Huizinga J D,et al.Interstisial cell of Cajal as precursors of GIST/[J/].Am J Surg Pathol,1999,23:377-389.

　　/[6/] Lewin K J,Vienstein W M.Gastrointestinal pathology and its clinical implications/[M/].New rork:Igaku?Shoin,1992:284-341.

　　/[7/] Gloeckner K,Rudolph P,Feller A C,et al.Prognostic factors for gastrointestinal stromal tumors/[J/].Verh Dtsch Ges Pathol,1998,82:253-260.

　　/[8/] Pross M,Manger T,Schulz H U,et al.Gastrointestinalstromal tumors?problems in diagnosis and the therapy/[J/].Chirurg,1999,70:807-812.