脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎的临床观察
作者：陈艺坛，黄圣排，潘云虎'
【摘要】 目的 探讨脑脊液置换联合鞘内注药结核性脑膜炎的临床疗效。方法 采用脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎26例（治疗组）和常规抗结核药物及激素、脱水剂等治疗28例（对照组）。对两组的疗效和脑脊液压力、蛋白、糖、氯化物及细胞数恢复时间，住院天数进行比较。结果 治疗组治愈率（92?3%）与对照组治愈率（71．4%）相比有显著性差异（P＜0．05）；治疗组脑脊液蛋白、压力、糖、氯化物、细胞数恢复正常时间均较对照组明显缩短（P<0.01）。结论 脑脊液置换联合鞘内注药可缓解结核性脑膜炎的症状，缩短疗程，该方法是治疗结核性脑膜炎的一种简单、有效、安全的方法。
【关键词】 脑脊液置换；鞘内注药；结核性脑膜炎
Observation on Efficacy of Cerebrospinal Fluid Replacement Combined with Intrathecal Injection on Treating Tuberculous Meningitis
Abstract： Objective To investigate the clinical effect of cerebrospinal fluld (CSF) replacement combined with intrathecal injection on treating tuberculous meningitis. Methods A total of 26 cases of treatment group were treated with the method of CSF replacement combined with intrathecal injection and 28 cases of control group were treated with routine antituberculous drugs, hormone and dehydrant. The clinical effects were compared between the two groups, as well as the recovery time of CSF pressure, the levels of protein, glucose, chlorides, cells, and the time of hospitalization. R Results The cure rate was 92.3% and 71.4% respectively in the treatment group and in the control group. There was a significan difference between the two groups (P<0.05). The recovery time of CSF pressure was shorter in the treatment group than in the control group, as well as that of the levels of protein, glucose, chlorides and cells (P<0.01).Conclusion CSF replacement combined with intrathecal injection can relieve tuberculous meningitis' symptoms, and it is a simple, effective and secure method.
Key words： cerebrospinal fluid replacement; intrathecal injection; tuberculous meningitis
2006年2月 第34卷 第1期临 床 军 医 杂 志 (Clin J Med Offic) 结核性脑膜炎（简称结脑）临床症状严重、致残率和病死率高，治疗较困难，疗效欠佳。我院自1997年10月—2005年10月对26例结脑患者应用常规抗结核药物同时采用脑脊液置换联合鞘内注药治疗，并与同期收治的28例结脑患者进行对照，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
54例均为住院初治患者，经病史、症状、体征、实验室检查、头颅 CT综合判定确诊为结脑，符合《新编结核病学》［1］结脑诊断标准。治疗组26例，男14例，女12例；年龄16~62岁，平均（34．5±3．2）岁；发病至入院时间10~25 d，平均（17±2．5）d；入院后确诊时间2~8 d，平均（3?0±0．5）d；脑脊液压力230~350 mmH2O（1 mmH2O=0?009 8 kPa），平均（300±20）mmH2O；脑脊液蛋白含量0．62~7．25 g/L，平均（3．36±0．52）g/L；CT提示脑积水4例，合并肺结核7例。对照组28例，男15例，女13 例，年龄17~60岁，平均（34．8±3．5）岁；发病至入院时间9~26 d，平均（16．8±2．7）d；入院后确诊时间2~7 d，平均（3?1±0．4）d；脑脊液压力220~360 mmH2O，平均（295±25）mmH2O；脑脊液蛋白含量0．70~7．92 g/L，平均（3．52±0．60）g/L；CT提示脑积水4例，合并肺结核8例。主要表现：头痛、恶心、呕吐、发热、意识障碍、脑膜刺激征、抽搐、脑神经损害。两组患者的性别、年龄、病程、病情危重程度、脑脊液压力和蛋白含量等方面在治疗前经统计学处理无显著性差异，具有可比性。
1．2 治疗方法
两组常规使用抗结核药物、保肝和激素、脱水剂等治疗，包括：（1）抗结核方案：3HRZE（S）/9HRE；（2）激素及脱水剂：地塞米松每日10~20 mg，病情控制，脑脊液氯化物正常后逐渐减量；20%甘露醇125 ml 每6~8 h 静滴，联合呋噻米20 mg 与甘露醇交替静注。治疗组除常规治疗外，采用腰穿脑脊液置换并鞘内注药治疗。方法：常规腰穿，取5 ml 脑脊液弃之，缓慢注入相应无菌生理盐水，重复2~4次，最后弃掉脑脊液后，鞘内注入异烟肼50~100 mg，地塞米松2~5 mg，每周2~3次，直至脑脊液结果正常或接近正常稳定3周以上。本组治疗次数7~32次。伴有颅高压者应在使用脱水剂后再做治疗。
1．3 疗效标准
参照《诊疗常规》[2]结脑疗效标准。（1）治愈：症状体征完全消失，脑脊液恢复正常；（2）好转：症状体征减轻，脑脊液常规明显好转；（3）未愈：症状、体征存在，脑脊液常规无改善。
2 结果
2?1 两组疗效比较
由表1可见组有效率（治愈+好转）为92?3%明显优于对照组的71?4%。（χ2=3．894，P＜0?05）。表1 两组疗效比较（略）
2?2 两组脑脊液各项指标恢复正常所需时间比较
由表2可见治疗组脑脊液蛋白、压力、糖、氯化物、细胞数恢复正常时间及住院天数均较对照组明显缩短（P<0?01）。表2 两组治疗后脑脊液各项指标正常所需时间比较（略）
3 讨论
由于结脑病程长，致残率高，临床上如何采用合理的治疗方法，使其尽快控制病情，缓解症状，缩短病程，降低其致残率及死亡率，是当今临床上值得探讨的问题。结脑的基本病理改变是脑膜干酪坏死形成炎性渗出物积聚在蛛网膜下腔并沿延髓、脑桥、脚间池、大脑外侧裂及额叶底部、视交叉等处扩散，炎症不但广泛累及脑皮质浅层，还累及脑干、脊髓及神经根。常规疗法以口服、静脉给药为主，由于血—脑屏障及血—脑脊液屏障能阻止血药顺利到达大脑及脑脊液，所以难以迅速消除脑膜炎症，致使病程迁延而且容易引起蛛网膜粘连，甚至脑室积水[3]。王正文等[4]认为及早行CSF置换术联合鞘内注药是防止和减少梗阻的最好方法。在常规抗结核治疗及激素、脱水剂等治疗的基础上，联合应用脑脊液置换并鞘内注药方法，具有以下临床意义：（1）可以充分稀释脑脊液，及早清除炎性渗出物，减少其对脑膜的刺激及在脑膜的沉积，促进蛋白等物质的吸收，缩短病程，改善预后[5]。（2）无菌生理盐水的置换不但能松解粘连，而且置换出大量含有病菌及其毒素的脑脊液，还有利于炎症的冲洗、稀释、引流和修复。（3）能改善脑脊液循环，有利于脑脊液吸收，防止脑脊液循环发生障碍，防止蛛网膜粘连及脑积水发生。（4）防止脑疝形成：置换出部分脑脊液，快速降低颅高压，迅速缓解临床症状，同时避免发生脑疝，也可以适当减少脱水剂和利尿剂导致的水、电解质紊乱。（5）鞘内注射异烟肼和地塞米松，因药物局部浓度高，能更有效地控制结脑的炎症[6]，减少脑脊液的生成，也可防止脑膜粘连、增厚，从而改善CSF的循环及回吸收，有效减轻脑积水，快速降低颅高压，还可以减少激素全身应用的副作用；联合鞘内注射异烟肼，使异烟肼在脑脊液中直接发挥其杀菌作用，还可以减少其全身用药的副作用及消化道副作用，尤其适用于肝脏疾病或肝功能有损害者。有报道采用脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎，脑脊液蛋白、压力恢复正常的时间缩短[7]。本组资料显示脑脊液蛋白、压力恢复正常时间较对照组明显缩短（P<0．01），同时还发现糖、氯化物、细胞数恢复正常时间也较对照组明显缩短（P<0．01）。治疗组26例，采用脑脊液置换联合鞘内注药，治愈率达92．3%，与对照组（治愈率71?4%）相比有显著性差异（P<0．05），而且未出现有并发症，临床疗效满意。总之，采用脑脊液置换联合鞘内注药可缓解结脑的症状，缩短疗程，改善脑脊液循环，清除脑脊液蛋白，防止粘连，降低颅内压，防止脑疝，降低死亡率等方面均有一定的临床意义，是治疗结脑的一种简单、有效、安全的方法。
【】
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