HDPP在面部凹陷畸形整复中的临床应用
作者：沈剑 陈小平 林洁 杨甄宇
【摘要】 目的 对高密度多孔聚乙烯(HDPP )面部植入体进行了临床回顾，以评价其临床应用价值。 方法 对67例求术者（77枚植入体）进行了3～48个月的临床随访观察。所有求术者采用骨膜下植入，钛钉固定。其分布为：前额4例、颞部2例、颧部10例、鼻底23例、下颌6例、颏部22例。 结果 所有求术者面部轮廓改善满意，无植入体外露、移动或移位、无组织变形及挛缩。再次手术率为7.5%，其原因为：感染和植入外形不满意。 结论 HDPP是一种良好的面部轮廓植入支架材料。坚强内固定技术可使植入体精确定位，并可防止植入体移位。
【关键词】 高密度多孔聚乙烯 外科植入体 面部骨轮廓
【Abstract】 Objective A retrospective review of clinical outcomes was performed to determine the clinical utility and morbidity associated with the use of high-density porous polyethylene (HDPP) facial implants . Methods Seventy implants were placed in 67 patients. The distribution of implants according to location was as follows: 4 frontal; 2 temporal; 10 malar; 23 nasal bottom; 6 mandible, and 22 chin. All implants were placed in the subperiosteal plane and were fixed with titanium screws . Results The operative effects were satisfactory during 3-48 months of follow-up. No implants were extruded or migrated, no metaplasia or crispation, no symptoms attributable to bioincompatibility. The overall reoperation rate was 7.5 percent (n= 5), which included operations to remove implants because of a late infection (n=3), to remove implants causing displeasing contours (n= 2). Conclusions Porous polyethylene implants have biomaterial properties favorable for facial skeletal augmentation. Screw application of the implants to the skeleton allows precise predictable contouring, thus saving revisional surgical procedures.
【Key words】High-density porous polyethylene Surgery implant Facial skeletal contour
应用生物材料植入对存在缺陷的面部骨支架进行充填重塑，是面部凹陷畸形修复的主要方法之一［１］。作者自2003年7月至2006年5月采用高密度多孔聚乙烯(High-density porous polyethylene ,HDPP)对存在凹陷畸形的面部轮廓进行了重塑，获得了良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组67例中男26例，女41例；年龄17～42岁。均为面部轮廓凹陷畸形者，其中额部4例、颞部2例、颧骨过小10例、唇裂术后鼻底塌陷23例、下颌体过小6例、小颏22例。所用植入体均为HDPP，共77枚，其分布为：额部4枚、颞部4枚、颧部18枚、上颌23枚、下颌6枚、颏部22枚。
1.2 手术方法
(1)麻醉：全麻或0.5%利多卡因加1:200000肾上腺素局部浸润麻醉。(2)切口：面部塑形采用口内切口，切开粘膜、肌层及骨膜，用骨膜分离器行骨膜下剥离，显露神经血管束（眶下神经或颏神经），将其松解并予以保护。额部及颞部则行冠状切口，骨膜下分离。(3)植入体置入：骨膜下腔穴制备完毕后，将相应解剖形状的HDPP植入骨膜下腔穴。不合适者可用手术刀切削塑形，直至成型满意。(4)植入体固定：用长5～8mm的钛钉将HDPP植入体固定于受植部。(5)切口缝合：抗生素冲洗液冲洗后，置负压引流管或橡皮条一根，缝合关闭伤口。(6)术后处理：外敷料加压包扎，抗生素防感染3～7d，1～2d拔出引流管（条），术后7d拆线。
2 结果
所有病人随访3个月～7年，体表未见明显的假体形影，重塑的面部轮廓稳定，面部凹陷畸形消除，面型改善满意。无1例植入体过敏、排异、外露、活动或移位、软组织变形或畸形。再次手术5例（7.5%），包括后期感染3例（1例小颏畸形，2例唇裂术后鼻底塌陷）和外形不满意（非植入体因素）2例，术中也未发现植入体吸收或变形及明显可见的纤维囊挛缩和植入床骨吸收。
3 讨论
假体充填是修复面部轮廓畸形最早的技术之一。早期所用的植入材料主要是贵金属、半贵金属以及象牙，由于感染、排异反应、植入体移位、皮质骨吸收等不良影响，效果难尽人意。1885年Macewen［３］采用了自体骨移植对颅骨缺损进行了修复。由于自体骨及软骨的游离移植常会出现骨吸收，而且术中很难使移植骨块的形态逼真，手术效果无法预测。直到上世纪50～60年代道康宁公司开发的硅胶植入体，才逐渐应用于颅颌面的畸形中。尽管硅胶的生物相容性优于贵金属和象牙等制品，但硅胶仍为无活性的隋性材料，不能与骨融合，与植入部骨组织还是纤维性连接，容易出现植入体活动和移位。另外在某些部位（如颏部）还可引起受植部骨皮质吸收，欧美等发达国家目前已很少应用［４］。随着医用生物材料的研究与，具有让组织长入自体本身的多孔膨体材料相继问世［３］，HDPP便是其典型代表，因其本身具有相互的微孔，能使软组织和血管长入，与周围组织发生紧密结合［５，６］，减小了植入体-骨界面的应力，发生骨吸收的现象明显减小，从这一意义上来说，作为面部植入材料，HDPP较其它生物隋性材料为优。
本组临床应用HDPP植入体具有以下优点：(1)HDPP能让组织血管长入自身，与周围组织连成一体，附着稳定［５］。其次，植入体一旦植入体内，由于软组织和血管长入材料孔隙内能增加其强度和韧度。另外，植入体质地较硬，术中可采用钛钉等坚强内固定技术保持植入体初始固位，防止植入体活动或移位［７］，植入定位可靠。（２）组织相容性好，感染率低，无明显排斥反应［７，８］。（３）多孔磷灰石类支架植入材料或多或少都有一些吸收和变形［６］，HDPP既无吸收又无变形，而且植入体周围无明显纤维包膜形成和挛缩，不产生软组织畸形。（４）该植入体已有不同形态的成品供术者选择，其预制件形态仿真程度高，解剖形态好，术后体表无明显的假体形影，重塑的外形稳定。不仅可作为颅颌面外伤性缺损和先天性畸形的修复，还可作为美容外科的支架植入材料，甚至制备成轴型软组织血管化的预制品，供耳、鼻、上腭等缺损的修复［５］。（５）手术操作简便，植入体固定容易，取出方便。(6)不需自身取材，避免了供区损伤，手术创伤小。HDPP植入体可作为修复面部凹陷畸形的首选植入材料。
传统的面部植入体常采用口外皮肤进路植入（例如颏下皮肤切口隆颏术），常会遗留永久性瘢痕，年轻女性一般不易接受。对于颧、颌、颏部的植入体，一般选择口内入路；额、颞部的植入体则选用冠状切口，可使切口隐蔽，钛钉固定也不困难。除非有软组织畸形须同期修复（如颏过小伴颏下垂），一般不主张行口外切口。
异质成形材料植入均存在受植部皮质骨吸收，虽在鼻部、颧部等相对运动静止区并不显著，但颏部等运动活跃区则极其明显，一般认为平均吸收量为1.25mm［９］。其原因之一是在进食、讲话等下颌运动时，植入体不可避免地撞击下颌，产生植入体-骨界面的应力集中，出现颏部骨皮质吸收。HDPP除本身能让软组织长入并与周围组织连为一体外，自身质地较硬，术中通过钛钉将其与受植部骨组织作初始固位，使应力传递到下颌体后，可减少骨界面的应力。本组病例全部应用了坚强内固定技术，有效地防止了植入床的骨吸收。在植入体取出术病例中未发现有明显的植入部骨吸收痕迹，更未发现植入体活动或移位。
Yaremchuk［７］报告再次手术为10%（16例），其主要原因为外形不满意(9例)，其次为感染（急性感染3例，后期感染1例），最次为植入体移位（3例）。 Frodel［８］报告的再次手术为10%（5例），包括植入体外露4例，植入体隆颏大小不适宜1例。本组再次手术为5例（7.5%），主要原因为后期感染（3例），其次为外形不满意（2例）。再次手术率学者们报道基本相似（10%左右），但其原因各有不同， Frodel报道无1例感染，再次手术以植入体外露为主，而Yaremchuk与本组资料均显示无1例植入体外露，Yaremchuk报道再次手术主要为外形不满意。本组再次手术主要原因则为感染。造成这一现象可能为统计资料可比性的差异所致，因为在临床上很难获得一批面部轮廓畸形者供常规的配对或成组疗效观察，常存在观察对象条件不齐同(如植入体大小不一，植入部位各异等），造成选择偏性或混杂偏性，使评价结果发生偏倚。
Terino认为理想的面部植入体应该具备下列特征［９］：（１）具有符合解剖要求的形态。（２）容易植入，其外形不易被摸出。（３）假体边缘与植入部骨表面贴合好，无明显台阶。（４）术中易塑型。（５）生物相容性好，不易感染，排异反应低。（６）容易从体内取出。目前尚无一种植入材料能满足上述条件，HDPP也无例外，HDPP应用的最终结果还须临床实践提供大量的、长期的观察佐证，但作者认为HDPP是一种良好的面部轮廓植入支架材料。
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