后颅微血管减压术治疗面肌痉挛 三叉神经痛临床分析

          作者：徐正保 薛跃华 赵卫国 孔伟 付伟春 林亦海

原发性三叉神经痛是三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛，而面肌痉挛是阵发性不规则的半侧面部肌肉的不自主抽搐。两者方法较多，但复发率极高，以往常难以根治。作者自2003年11月至2006年3月对收治的22例患者均行后颅微血管减压手术（Microvascular Decompression,MVD），疗效满意，现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料    

　　本组共22例，其中面肌痉挛9例，男3例，女6例，年龄24～64岁，平均45.1岁；左侧4例、右侧5例；伴面部麻痹3例，周围性面瘫1例。三叉神经痛13例，男5例，女8例；年龄40～73岁，平均60.5岁；左侧7例、右侧6例；Ⅰ、Ⅱ支痛2例，Ⅱ、Ⅲ支痛11例，伴高血压病3例，高血脂症1例。病程2～20年，均经卡马西平等药物和/或其他方法（包括三叉神经外支切断等）治疗无效。

　　1.2  影像学检查
 
　　所有患者均行CT/MRI检查，磁共振断层血管成像（Magnetic resonance tomographic angiography,MRTA）检查，发现2例脑肿瘤（岩尖脑膜瘤、三叉神经鞘瘤），其症状均以三叉神经痛首发，MRTA术前能显示责任血管，面肌痉挛8例(88.9%)，三叉神经11例(84.6%)，假阳性（健侧显示压迫血管）1例(8.5%)。

　　1.3  治疗方法     

　　患侧耳后局部剃发，气管插管+全麻下，取耳后发际内1cm斜切口，于乙状窦后入路，取骨窗3cm×2.5cm大小，上达横窦，外达乙状窦，显微镜下暴露面神经或三叉神经，仔细找寻责任血管，游离并推开该责任血管，松解面神经或三叉神经，并在面神经或三叉神经受压点与责任血管之间放置涤伦毡型心脏补片数小块，2例脑肿瘤切除后均行责任血管减压。MVD术后治疗基本相同。

　　2  结果

    所有病例术中均发现面神经或三叉神经入脑干入口处被责任血管压迫，压迫三叉神经的责任血管为患侧小脑上动脉及其分支7例（其中成瓣段2例），患侧岩静脉及其汇合支5例（其中交叉压迫2例，三叉神经鞘瘤推挤三叉神经使岩静脉骑跨压迫1例，岩尖脑膜瘤推挤三叉神经使岩静脉和1、2分支直接压迫1例），增粗硬化基底动脉1例；而压迫面神经的则为：患侧小脑前下动脉4例（成瓣段1例），患侧小脑后下动脉1例，患侧椎动脉1例，患侧小脑后下动脉和椎动脉1例，患侧椎动脉增粗扭曲、压迫基底动脉返回支1例，患侧小脑上动脉1例。本组22例术后疗效观察见表1。表1  22例术后疗效观察结果（略）注：△术后6个月复发（术后10个月随访）；*伴患侧减退

　　3  讨论

    近年来大多数学者认为面肌痉挛和三叉神经痛是其相应神经根血管压迫所致［１～３］。血管压迫导致神经纤维脱髓鞘病变，而由此引起的神经纤维直接接触，传导扩散和负反馈调节的发病机理［４］，越来越为人们所接受。本组所有病例术中均发现三叉神经或面神经入脑干入口处遭责任血管压迫。三叉神经的责任血管小脑上动脉及其分支占53.8%，岩静脉及汇合支占38.5%，基底动脉占7.7%；与报道小脑上动脉28.6%，静脉1.9%［５］有明显差别。术中发现的2例脑肿瘤（脑膜瘤和肿瘤鞘瘤）以三叉神经痛为首发症状，其病因虽然均与肿瘤推挤有关，但最终均造成岩静脉骑跨压迫或直接压迫三叉神经入脑干处，故在肿瘤切除同时行微血管减压术。而面神经的责任血管主要为小脑前下动脉占44.4%，与近年来文献报道的40.5%［６］相近；但有不同的是小脑后下动脉、小脑后下与椎动脉、椎动脉增粗压迫基底动脉返回支、椎动脉、小脑上动脉各占11.9%。

    本组对所有压迫三叉神经或面神经入脑干入口处的责任血管均行微血管减压术，术后第1天症状完全缓解，三叉神经痛有46.2%，面肌痉挛有40.5%；而出院时与术后3个月～2.5年随访结果相同，症状完全缓解达治愈，三叉神经痛有84.5%，面肌痉挛有77.8%。由于本组术中在面神经或三叉神经相应入脑干入口处，均找到压迫的责任血管，从该责任血管入手进行微血管减压，治愈率达80%左右，而没有无效者，故支持了面肌痉挛和三叉神经痛的病因与其相应神经入脑干入口处受责任血管压迫有关，后颅微血管减压术是该两病的首选方法。

    在三叉神经痛病例中，有2例（15.5%）随访后症状部分改善，其责任血管分别在增粗硬化的基底动脉和小脑上动脉。前者可能与减压充分度有关，因术中发现该基底动脉增粗硬化不易推动，即使放置涤伦毡型心脏补片，该材料本身亦可造成压迫；后者原因不明，需进一步探讨。

【文献】
  　　1 严荣定，董伟毅，赵卫国，等．显微血管减压术治疗面肌痉挛（附53例报告）．临床神经，2005，13：187～189．

　　2 Love S, Coakham HB. Trigeminal neuralgia phthology and pathogenesis. Brain,2001,124:2347～2360.

　　3 王宏伟，吕静波，刘玉光，等．原发性三叉神经痛发病机制的研究 进展．中国疼痛医学杂志，2006，12：5．

　　4 李世亭，潘庆刚，王戍元，等．三叉神经痛发病机理研究．中华神经外科疾病研究杂志，2003，2：248～251．

　　5 种衍军，朱广庭，殷德义，等．微血管减压治疗三叉神经痛2643例临床分析．中华外科杂志，2005，43：1407～1409．

　　6 庄进学，陈登奎，刘冬生，等．乙状窦后入路微血管减压术治疗面肌痉挛．立体定向和功能性神经外科杂志，2005，18：19～20．