妊娠合并急性胰腺炎31例临床分析
【摘要】 目的 研究妊娠合并急性胰腺炎(AP)的危险因素,探讨临床诊治经验。方法 回顾性分析31例妊娠合并急性胰腺炎患者，并以35例正常妊娠孕妇作为对照，研究其血脂、血液流变学、血钙、胆道疾病等与急性胰腺炎的关系。结果 妊娠合并AP其红细胞比容、血脂、血钙均高于对照组（P<0.05）。结论 血流变学异常、血脂代谢紊乱、胆管结石形成等是妊娠合并AP的危险因素，及时诊断及“个体化”综合是关键。
【关键词】 妊娠 胰腺炎 危险因素
【Abstract】 Objective To investigate dangerous factor of acute pancreatitis in pregnancy and to explore its diagnosis and treatment. Methods 31 cases of pregnancy complicated with acute pancreatitis were analyzed retrospectively, and 35 cases of normal pregnancy were studied in control, the relationship between acute panceatitis and hyperlipe, hemorheological characters, blood autunite and biliary duct disease were study. Results Erythrocyte specific votume, hyperlipe, blood autunite of acute pancreastitis in pregnancy are higher than there in the control(P<0.05). Conclusion The abnormality of hemorheological characters, hyperlipemia and calculus of bile duct are risk factor of acute pancreatitis in pregnancy, timely diagnosis and individualized treatment play important roles.
【Key words】 Pregnancy Pancreatitis Dangerous factor
妊娠合并急性胰腺炎虽然发病率低，但起病急，病情进展快，并发症多，临床表现不典型，威胁母婴健康。本研究回顾性分析了31例妊娠合并急性胰腺炎(AP)患者的临床资料，以探讨该病的潜在危险因素及诊治经过，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院2001年3月至2005年7月收治的31例妊娠合并AP患者（水肿型28例、坏死型3例），年龄20～34岁，平均26.75岁；体重54.6～75.8kg，平均61.06kg；中期妊娠13例、晚期妊娠18例；初产妇29例、经产妇2例；合并胆石症10例，慢性胆囊炎3例，有高脂饮食史6例，孕前已切除胆囊3例，孕前有胰腺炎史2例，原因不明7例，临床表现均为持续性上腹部疼痛为主，有恶心呕吐、体温在37.5°C以上者15例，并发休克2例，检查全部病例尿淀粉酶明显升高、血淀粉酶升高28例，高脂血症19例，血糖升高6例，B超示胰腺炎11例,胆囊炎、胆石症3例，29例白细胞＞10×109/L。对照组35例，年龄22～32岁，平均26.2岁；中期妊娠13例、晚期妊娠22例。
1.2 治疗 所有患者均予禁食、胃肠减压、调整水和电解质平衡、应用胰酶抑制剂、使用抗生素抗感染，营养支持，1例重症患者在外科行胰腺坏死组织清除＋剖宫产术，2例行腹腔置管引流术，20例保守治疗后而继续妊娠至足月，9例在上述治疗基线上，7例因产科因素剖宫产，2例分娩。
1.3 统计学方法 采用KPSS 10.00统计软件包进行t检验。
2 结果
本组31例孕妇中，无1例死亡，胎儿死亡2例（均为宫内死亡）。28例轻症患者中17例保守治疗治愈，并经阴道分娩，9例因胎儿宫内窘迫、头盆不称等产科因素行剖宫产分娩，3名重症患者中，1人行坏死组织清除＋剖宫产术，胎儿存活，母亲后再行2次腹腔引流而治愈，2例胎死宫内经阴道分娩，母亲行腹腔引流术而治愈。平均住院日13d。两组统计资料比较见表１。
表1 两组血脂、血钙、血糖及血流变学比较（略）
3 讨论
从本研究资料显示妊娠合并AP多发生于中晚期妊娠，与报道一致，其中，高脂血症19例(61.29％)，胆道疾病因素13例(41.94％)。水肿型胰腺炎占大部分，为坏死型者少数，可能与该病的早发现、早诊治有关，使病情得到控制，从而使母婴安全得到保障。
妊娠合并AP发病率低，国外报道其发生率约为1：3300［1］，国内尚无确切统计，但该病起病急，凶险，母婴病死率高，Chang cc等报道妊娠并发AP产妇病死率高达37％，新生儿围生期病死率高达37.9％［2］，是孕期严重的并发症之一，严重威胁母婴健康，而导致这些孕产妇死亡的主要原因是误诊所致的延误治疗，故应引起高度重视。
3.1 本病的危险因素 (1)胆道疾病：是妊娠合并AP首要病因，妊娠期子宫逐渐增大，使胰胆管受压致内压逐渐升高，加之高孕激素使胆道平滑肌松弛，张力降低，胆囊排空时间延长，胆汁淤积粘稠，易形成胆石或诱发胆石症，使胆汁反流入胰管，从而诱发胆源性胰腺炎［3］；(2)高脂血症及血流变学异常：孕妇高脂、高蛋白饮食，易刺激胰腺过度分泌，且孕期受激素的影响使胆固醇、甘油三酯明显升高，甘油三酯升高使血浆粘滞性增加，血流阻力增大,红细胞变形能力下降,使胰腺微循环障碍［4,5］，同时因妊娠月份增加，使胰胆管受压而阻力增加，胰管高压可致导管－腺泡屏障破裂，胆汁分布于胰间质血管周围，引起胰腺血管痉挛，内皮细胞剥离，胰腺的低切变率区微循环中小静脉及微静脉全血粘度显著增加，可致胰腺微循环出血及血栓形成，迅速出现胰腺微循环障碍［6］，这些因素在急性水肿性胰腺炎转化为急性出血坏死型胰腺炎的过程中起重要作用［7］；(3)高钙血症：孕期甲状旁腺功能亢进使血清甲状旁腺素水平增高，引起高钙血症，刺激胰腺分泌，使胆管结石的几率增加；(4)高糖血症：急性胰腺炎患者胰岛B细胞被破坏，胰岛素分泌功能下降，可出现血糖升高，故血糖升高可能属胰腺炎本身所致，至于孕期血糖升高能否导致胰腺炎发生尚不清楚，需进一步研究；(5)有研究表明本病还有遗传倾向，是由于N21和R117H基因突变所致，Inoue报道急性胰腺炎孕妇检测到PSTI基因突变的家族史［8］。
3.2 诊断及临床处理 (1)诊断：妊娠合并AP的早期诊断关系到胰腺炎的恢复及胎儿的预后。典型病例可根据其临床症状体征、血清淀粉酶、脂肪酶及B超检查确诊，其典型表现为恶心、呕吐及上腹部疼痛（典型的疼痛部位在中上腹偏左，可放射到腰背部），伴有血、尿淀粉酶升高，但很多情况下临床表现常不典型，使早期诊断困难，易出现误诊，磁共振、胰胆管造影、胆管内窥镜超声逆行胰胆管造影、CT等对诊断有一定帮助，但CT因对胎儿有影响应避免在产前进行；(2)一般：与非妊娠期的处理原则基本相同，包括禁食、胃肠减压、抑酶止酸，补充水、电解质等；(3)个体化治疗：①对轻症患者采取一般的保守治疗即可获得较好临床效果，但治疗过程中除密切观察母体病情变化外，也要兼顾胎儿的宫内状况，同时应考虑到药物对胎儿的影响，尽可能确保母儿安全。妊娠合并AP并不是引产、分娩的指征，但如保守治疗未见好转，应考虑终止妊娠，并以保全孕妇的生命为首要目标，终止妊娠的方法应选择对母体影响最小者；②重症患者的处理原则是把孕妇的生命安全作为选择治疗方式的依据。如估计胎儿不能存活或已胎死宫内，病情允许可予引产，对病情较重或估计胎儿有存活希望的，应尽早剖宫产，同时探查胰腺病灶并处理。但下列情况应早期手术：术前难以排除其他原因所致急腹症；合并胆道梗阻者；急性反应期腹腔内大量渗出，腹内压增高，迅速出现脏器功能障碍者。
近年，全胃肠外营养（TPN）用于急性胰腺炎的治疗收到了良好效果，研究证明TPN不增加胰腺的分泌，使病情得到明显改善，值得推广。
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