迟发性外伤性颅内血肿的诊治要点
作者：许林峰 马文裴 徐蔚 付国平 唐一平
【关键词】 CT
随着CT的广泛运用，迟发性外伤性颅内血肿日益受到临床重视。我科自1998年1月～2004年12月共收治迟发性外伤性颅内血肿36例，就其临床特点及诊治要点进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组36例中，男26例，女10例；年龄16～59岁，平均年龄34.8岁。致伤原因：车祸伤21例，坠落伤9例，打击伤6例。受伤方式：加速伤9例，减速伤20例，复合性损伤7例。着力部位：顶部5例，枕部10例，颞部12例，额部6例，额颞部3例。合并颅骨骨折21例，其中线形骨折13例，凹陷性骨折8例。合并原发性脑积水1例。入院时GCS评分13～15分18例，9～12分13例，8分以下5例。伤后无昏迷史10例，昏迷30min内18例，昏迷30min～2h5例，持续昏迷3例。双侧瞳孔不等大5例，头痛、呕吐8例。一侧锥体束征阳性5例。
1.2 迟发性血肿的部位和血肿量
首次头颅CT检查于伤后30min～30h内完成，结果正常者8例，蛛网膜下腔出血5例，脑挫裂伤13例，颅内血肿合并对侧或附近脑挫裂伤10例。入院后病情变化复查头颅CT发现迟发性血肿，其中3天内发现者30例，3天后发现者6例。血肿位于颞部10例，额顶部5例，额颞部7例，颞顶部8例，顶部4例，枕部2例。血肿量10～130ml，其中30ml以上者19例。19例迟发性血肿位于对冲部位（53%），17例位于着力部位及附近（47%）。
1.3 方法与结果
本组发现迟发性血肿前手术9例，非手术治疗27例。发现迟发性血肿后手术治疗21例，15例因出血量少而未手术。术后患者恢复良好18例，一侧肢体轻瘫7例，偏瘫5例，死亡5例，总死亡率为14%。
2 讨论
2.1 迟发性颅内血肿的形成机制
迟发性外伤性颅内血肿是指头部外伤后，首次CT检查未发现颅内血肿，经过一段时间后，又在颅内不同部位发现的血肿或于清除颅内血肿一段时间后，又在颅内不同部位发现的血肿［1］。其病因与发病机制目前尚无一致意见。多数学者认为：颅脑伤早期，因脑肿胀、脑水肿或颅内高压对出血源血管起压迫作用，或因低血压或脑灌注压不足，出血少而缓慢，或者暂时血止，所以受伤后数小时内CT检查可无血肿发现。随着治疗介入，脑水肿解除，颅内压下降，原来破裂受压的血管出血加速；或因有效循环血量的补充，血压回升，脑灌注压恢复，暂时闭塞的破裂脑血管又重新开放出血；或血管壁受损而未破裂，因压力改变或代谢产物引起血管痉挛而破裂，形成迟发性血肿。迟发性血肿的形成与患者脑组织的生理结构也有关系：老年人由于脑萎缩，脑沟较宽深，脑外伤使脑组织在颅内的活动度大，更易导致脑挫裂伤，而且老年人血管脆性大，弹性差，伤后自身压迫止血的作用也差，所以，老年人更易发生迟发性血肿。
2.2 诊断和
根据有关报道［2，3］，该病的死亡率及致残率较高。原发性脑损伤的程度、年龄、瞳孔变化、确诊时间及术前意识水平是影响其预后的主要因素［4］。而早期诊断、争取在脑组织发生不可逆坏死前解除压迫尤为重要。本组36例患者均通过严密观察，发现病情变化及时复查头颅CT而确诊迟发性血肿。其中发现双侧瞳孔不等大和扩大者8例，意识障碍加深伴烦躁12例，头痛、呕吐加剧7例，癫痫发作2例，一侧肢体活动障碍伴锥体束征阳性7例。36例患者中，23例出现血压升高、脉搏减慢。结合文献［5］，我们认为，临床出现以下情况应予警惕：(1)意识障碍加重；(2)患者出现烦躁不安、头痛、呕吐剧烈，且经脱水等处理曾一度好转后又出现；(3)病程中出现新的神经系统定位体征；(4)监测中发现患者血压升高，脉搏减慢；(5)伤后出现继发性癫痫，尤其是局限性药物难以控制时；(6)第一次血肿清除后病情无好转或渐恶化。迟发性血肿发生最短时间为6h，最长1年，80%以上发生在2周以内，发病高峰在脑挫裂伤后3天内或清除血肿突然减压之后［6］。因此，凡急性颅脑外伤患者，在伤后3天内应严密观察病情变化，不定期的做头颅CT检查，以便及早发现迟发性血肿，已确诊且有手术指征的患者，应及早手术治疗，改善预后。
2.3 迟发性血肿与术中急性脑膨出的关系
部分病例的迟发性血肿出现于首次手术的当时［7］。因此，手术中迟发性血肿与术中急性脑膨出的关系日益受到临床关注。江基尧教授等统计资料显示，术中发生迟发性血肿是颅脑外伤术中急性脑膨出的主要原因之一［8］，并认为有以下影像学特征的患者易发生术中迟发性血肿：（1）头颅CT显示中线移位＞1cm；（2）脑挫裂伤严重或已经形成颅内小血肿；（3）对侧骨折线宽＞3cm，并与硬脑膜动脉走行交叉；（4）对侧硬膜或硬膜下已形成小血肿。因此，术中发生急性脑膨出，特别是术中有上述影像学特征时，应考虑术中发生迟发性血肿的可能。处理原则是：缓慢降低颅内压；保护好膨出的脑组织，禁忌强行关颅；探查易发生迟发性血肿的部位，彻底清除血肿后再处理脑膨出，有条件者术后及时复查头颅CT有助于早期诊断和治疗。
【文献】
1 王忠诚.神经外.武汉：湖北科学技术出版社，1998，339-340.
2 Nordstrom CH,Messetter R,Sundbarg G,et al.Cerebral blood flow,vasoreactivity and oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions.J Neurosurg,1998,68:429.
3 Lobat RO,Sorabia R,Cordobes F,et al.Posttraumatic cerebral hemispheric swelling,analysis of 55 cases studied with computerized tomography.J Neurosurg,1998,68:417.
4 江基尧，朱诚.颅脑损伤救治指南.上海：第二军医大学出版社，2002，71.
5 王焕明，谭启富.迟发性外伤性颅内血肿的研究进展.临床神经外科医学，1999，9：47.
6 陈建良，陈锦伦，吴耀晨.外伤性迟发性颅内血肿.中华神经外科杂志，1998，14（4）：245.
7 郑兆冲，王如密，赵琳，等.颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的形成机制.中华神经外科疾病研究杂志，2002，1（4）：354-355.
8 董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及治疗.中华神经外科杂志，1999，15（1）：4.
