腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张

【摘要】  目的：探讨腹腔镜精索静脉高位结扎术精索静脉曲张的临床价值。方法：回顾分析腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张19例患者的临床资料,并评价手术方法的优缺点。结果：19例患者手术均获成功，手术时间20～80min，基本无出血,术毕拔除导尿管,术后1～4d出院，平均住院2.5d。结论：腹腔镜精索静脉高位结扎术可避免开腹手术的较大损伤和对输精管的误伤，而且双侧可同时手术治疗；尽管费用稍高，仍不失为一种较好的治疗手段。

【关键词】  精索静脉曲张； 腹腔镜术

    精索静脉曲张是指精索蔓状静脉丛血管异常扩张。男性人群的发病率为10％～15％，其中单纯左侧占70％~90％，双侧占10%～30％，以青壮年为主。其发病原因可能与左侧精索内静脉缺乏静脉瓣、回流路径长和直角注入肾静脉有关。2004年10月至2007年1月我们采用腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张患者19例，效果满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组19例，11～43岁，平均25.8岁。左侧11例，占58％，双侧8例，占42％，均为中、重度。以睾丸坠胀不适就诊11例，占58％，以不育症就诊8例，占42％。体检示阴囊内可触及迂曲或成团的静脉，平卧后消失或减轻。彩色多普勒检查示血管内径2.2～2.8mm，平均2.5mm，均有血液返流，排除继发性病变。

    1.2  手术方法  采用全麻或硬膜外麻醉,术前留置导尿管。患者取平卧头低20°位，脐下作弧形切口约1cm，布巾钳提拉切口，置入气腹针，建立CO2人工气腹，压力至15mm Hg后拔出气腹针，穿刺10mm Trocar，置30°腹腔镜，观察肠管有无损伤后直视下于双侧麦氏点分别穿入5mm Trocar作为操作孔。于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，距内环口2～3cm处沿精索血管表面横形剪开侧腹膜2～3cm，游离出精索血管约2cm，不必分离出精索动、静脉，置入10cm 7号丝线，分别于两侧结扎血管，剪断或不剪断结扎线间的血管，明确无出血后剪除多余线结并取出。探查无遗漏的精索静脉后结束手术。侧腹膜可不作处理，也可用1?0可吸收线作8字缝合。如为双侧病变同法处理对侧。

    2  结  果

　　本组手术均获成功，手术时间20～80min，平均32min，基本无出血，术毕拔除导尿管。麻醉恢复后即可下床活动，均未使用镇痛药，术后1～4d出院，平均住院2.5d。3例出现少量皮下积气，2d后吸收，无其他并发症发生。出院时症状全部消失，查体示曲张的静脉明显减少或消失。随访3～10个月，8例不育症患者精液分析较术前明显改善，5例（62％）在术后1年内成功授精；1例复发，位置为左侧，复发率为5％，但症状较术前明显减轻，彩色多普勒检查示有阴部外静脉回流，无精索静脉回流，未作进一步处理。

    3  讨  论

　　临床上精索静脉曲张按曲张程度分为3度。轻度：触诊不明显，但Valsalva试验可触及；中度：触诊可摸到曲张的静脉，外观正常；重度：曲张静脉如成团蚯蚓，触诊、视诊均较明显。平卧时可完全消失，如不消失，则考虑为继发性精索静脉曲张［1］。彩色多普勒检查示血管内径≥1.8mm。轻度：平卧和站立位平静呼吸时无返流，Valsalva试验时有返流；中度：平卧位时无返流，站立位平静呼吸时有返流；重度：平卧位平静呼吸时有返流［2］。本组全部为中、重度患者，均排除继发病变。精索静脉曲张伴不育症或有明显症状者均为手术的指征［1］。传统方法为开放手术，主要有经腹股沟径路和经腹膜后径路，主要区别在于内环以上或以下，两者的复发率无差异，腹腔镜精索静脉高位结扎的部位与腹膜后径路结扎的部位相同，手术效果相同［1］。1990年腹腔镜精索静脉高位结扎术用于临床，目前公认经腹腔途径最为方便，损伤最小。采用经腹腔径路，术中空间大，视野清，显露好。初期均气管插管全麻，建立2个10mm、1个5mm Trocar，血管结扎不紧出血时用钛夹夹闭血管，本组早期2例用钛夹夹闭血管；后期操作熟练，手术时间明显缩短后用硬膜外麻醉建立2个5mm、1个10mm Trocar。丝线结扎血管与钛夹夹闭血管相比较，其优点是：（1）避免了钛夹滑脱致血管出血的可能；（2）消除了患者行Ｘ线检查时体内有异物带来的影响；（3）提高了术者腔内操作的技术水平，为高难度腔内手术作了技术准备。精索静脉曲张的发病左侧明显多于右侧，这与精索静脉血管的解剖走向有关。临床上双侧精索静脉曲张发病率可达30％以上［1］。本组19例中双侧8例，占43％；以不育症就诊的8例均为双侧精索静脉曲张，经彩色多普勒检查，血管内径均＞2mm，Valsalva试验有血液返流，故精索静脉曲张患者应作双侧精索静脉彩色多普勒检查，如有血液返流，应双侧同时手术。供应人睾丸和附睾的动脉有：（1）精索内动脉，来源于腹主动脉；（2）输精管动脉，来源于膀胱上动脉；（3）提睾肌动脉，来源于腹壁下动脉。输精管动脉、提睾肌动脉均在腹股沟管内环口以下汇入精索血管，明显低于精索内动静脉结扎位置，因此，高位集束结扎精索内动静脉不会影响睾丸、附睾的血液供给。此外，保留精索内动脉的高位结扎术还可能导致术后复发，原因是为避免损伤动脉，而导致围绕动脉的细小静脉被漏扎。我们认为集束结扎的优点是：（1）能彻底结扎，防止遗漏；（2）防止分离时出血，造成视野不清；（3）简化操作，效果可靠，易于推广［３，４］。腹腔镜下精索静脉高位结扎术可避免开放手术较大的损伤和输精管误伤，减少创伤，并可双侧同时手术治疗；尽管费用稍高，仍不失为一种较好的治疗手段。

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  　　［１］ 吴阶平.泌尿外［Ｍ］.济南：山东科技出版社，1993：934?936.

［２］ 唐杰，墨宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，1999：240?241.

［3］ 梅骅，苏泽轩，郑克立.泌尿外科临床解剖学［Ｍ］.济南：山东科技出版社，2001：292?294.

［4］ 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学［Ｍ］.北京:北京大学医学出版社，2004:205?207?