腹腔镜外科手术389例治疗体会

【摘要】  目的：探讨腹腔镜外科手术的方法和经验。方法：回顾分析389例腹腔镜外科手术的临床资料。结果：成功实施腹腔镜外科手术376例，中转开腹13例，胆总管损伤2例，术后胆漏1例。结论：腹腔镜外科手术安全有效，并发症发生率低。

【关键词】  腹腔镜术；并发症；外科手术

    2003年至2006年12月我院共完成腹腔镜手术389例，共8种手术方式，效果良好。现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组389例中男46例，女343例，16～85岁，平均58岁。其中慢性胆囊炎、胆囊结石286例；急性胆囊炎、胆囊结石36例；萎缩性胆囊炎、胆囊结石13例；胆囊良性息肉10例；肾囊肿4例；肝囊肿3例，同时合并肾囊肿2例；卵巢囊肿20例（其中双侧4例）；阑尾炎3例；精索静脉曲张5例（其中双侧1例）；肠粘连松解4例，腹腔镜探查3例。

    1.2  手术方法  成功实施腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）332例，其中胆囊部分切除5例；肾囊肿去顶开窗4例；肝囊肿去顶开窗引流3例，同时肾囊肿开窗2例；卵巢囊肿剥除术20例，其中同时行阑尾切除1例；单纯阑尾切除3例；精索静脉高位结扎5例；肠粘连松解4例；腹腔镜探查3例，术后病理证实恶性淋巴瘤。

    ２  结  果

    本组389例，成功实施腹腔镜手术376例，占96％，中转13例，其中胆囊三角水肿、壁增厚，解剖不清或胆囊三角冰冻样改变8例，胆囊三角渗血1例，合并Mirrizi综合征2例，术中发现胆汁外漏，开腹探查2例。手术时间20～140min，平均42min，术后住院4～15d，平均5.2d，术后并发胆漏1例，术后引流15d，治愈出院。

    3  讨  论

    3.1  ＬＣ是胆囊良性疾病的首选方法  在开展此手术的初期应严格掌握适应证，在临床实践中随着手术技术的熟练，适应证逐渐放宽。术前应详细询问病史，一般病史长，有发热、寒战等症状，胆囊慢性炎症一般较重，胆囊三角及胆囊床组织致密，结合B超检查可明确诊断。我们将胆囊体积＜1.5cm×4.5cm，壁厚＞0.5cm为绝对禁忌［１］。有腹部手术史者慎重选择第一穿刺孔。有上腹部手术史者第一穿刺孔应选择在脐下缘，亦可开放气腹，安全可靠。要重视围手术期的处理，纠正电解质失衡，因低钾术中心律失常的发生率极高。年龄大的患者气腹压力应降低，一般控制在１０～１３mm Hg，流量为1.5～2.1L/min［１］。开始慢速充气，观察心电监护的示波情况，无异常再快速充气。

    3.2  并发症的防治

    3.2.1  胆管损伤是LC最严重的并发症  本组发生２例，操作过程中有胆汁样液体流出，检查均为胆总管损伤。１例为无缺损性部分损伤，对位缝合并在修补处放置T管支撑，从缝合处下方引流，30d后拔出，无胆漏；１例有较大缺损若缝合可导致胆总管狭窄，采用Roux?en?Y行胆总管和空肠吻合术。为防止损伤，我们的经验是：（１）充分暴露胆囊三角，通常以胆囊颈为起点向右上方分离，用电凝钩打开胆囊内侧的浆膜层，看清胆囊壶腹部，先分离胆囊后三角，因后三角处相对较宽大，其浆膜下无胆囊动脉及分支，且距胆总管、肝总管的距离较远，相对较为安全［２］。分解胆囊前三角时钝性分离，尽量不用电凝，炎症期术野渗血较多时，可先压迫止血，始终保持手术野清晰，切不可盲目钳夹、电凝，尽可能显示胆囊壶腹、胆总管、肝总管、胆囊管，即三管一壶腹，并坚持“宁伤胆不伤管”的原则；（２）亦可用逆行切除的方法，尤其是Calot三角水肿，结构不清或胆囊壶腹消失，及胆囊管和胆总管并行、胆囊管过短时；（３）如胆囊管过短，可不必勉强分离出胆囊管，因这种情况下胆囊管往往与肝、胆管相贴，或直接开口于肝、胆管，强行分离可致肝、胆管损伤。我们认为，如胆囊颈处有结石，可打开胆囊，取出结石，于此处横断胆囊，以此为终点向下分离，看清胆囊管后，上钛夹或用７号丝线结扎即可；（４）对萎缩性胆囊炎、胆囊三角冰冻一体、胆囊三角肥厚、出血太多不易止血或急性胆囊炎水肿、层次不清者，应及时中转开腹，可较少的损伤肝、胆管。

    3.2.2  胆囊动脉的分离  多数是先结扎胆囊动脉，然后处理胆囊管，理由是胆囊动脉不易被撕裂出血。我们的做法刚好相反，即在判断胆囊管准确无误的情况下先分离切断胆囊管，再处理胆囊动脉（在掌握好牵拉力度的情况下），因先切断胆囊管后，打开胆囊三角，靠近胆囊分离胆囊内后方的组织，其中必有胆囊动脉，不必骨骼化，上钛夹即可，这样操作无一例胆囊动脉损伤。还有极少数胆囊动脉位于胆囊管后方，上钛夹时不能完全同时结扎胆囊动脉，可致凶猛出血。我们曾遇１例，当时出血较快，用纱布压迫，同时吸尽周围的积血块，看清出血处，上钛夹止血成功。对胆囊三角处的条索状结构，疑为胆囊动脉，亦上钛夹后切断，尤其是胆囊动脉的分支，容易疏忽，盲目电凝亦致出血。分离胆囊床应掌握好层次，勿将电凝钩深入到肝实质内，如胆囊急性炎症，分离后创面渗血或肝实质损伤渗血，可用干纱布压迫5～20min，多可止住出血［３］。如有血管出血，可上钛夹。

    3.3  放置引流  是否放置引流要根据术中的情况。我们的经验是，如术中暴露不好、胆囊炎症重、胆囊分破胆汁外漏，应放置引流。本组１例胆囊深藏肝内，加之肝脏尾叶肥厚，胃粘连上涌，操作不确切，放置了引流，于术后当天引流出胆汁300ml，患者无弥漫性腹膜炎发生，第３天进食后引流量约200ml，可下床活动，15d后无胆汁，B超检查示肝下无积液，拔管后治愈出院，教训深刻。

    3.4  肝、肾囊肿开窗、去顶引流  本组中１例为左肾囊肿合并感染，术中反复冲洗。拔出引流管后，B超提示肾下极仍有包裹性积液，观察5个月后消失。卵巢囊肿均剥除，双极电凝止血。腹腔镜探查避免了开腹手术带来的创伤，手术操作简单，组织损伤小，术后康复快，达到了诊断和的目的，扩大了腹腔镜的治疗范围。

【】
  　　［１］ 王明俊,祁玉波.腹腔镜手术804例的体会［J］.腹腔镜外科杂志，2003,8(4):229?230.

［２］ 冯寿金,忻伟.腹腔镜下胆囊管后三角分离法［J］.腹腔镜外科杂志，2003,8(2):105?110.