腹腔镜联合手术治疗胆囊结石及腹腔脏器伴发疾病的临床体会

           作者：司若湟，高鹏，黄海云，苏河，李徐生，杨晓军

【摘要】  目的：腹腔镜联合手术胆囊结石及腹腔脏器伴发疾病的临床经验。方法：回顾分析我院腹腔镜诊疗中心1996年6月至2006年6月为1 515例胆囊结石伴其他腹腔脏器疾病患者实施腹腔镜下联合手术的临床资料。结果：1 515例中转开腹4例，其余均联合手术成功，无医源性损伤和手术死亡病例。结论：严格遵循外科手术的基本原则，选择合适病例实施腹腔镜联合手术是安全可行的。

【关键词】  腹腔镜术；联合手术；腹部疾病；胆囊结石

    腹腔镜联合手术［１］是指在一次腹腔镜手术中同时处理两种或两种以上腹部疾病的手术。在传统的开腹手术中早有联合手术,但当腹部病灶相距较远时常受切口制约而难以联合手术。腹腔镜联合手术则克服了切口方面的局限性,1997年王秋生等［２］首先报道。1996年6月至2006年6月我院共完成腹腔镜联合手术1 515例，现报道如下。

    1  资料与方法

    １?1  临床资料  本组1 515例中男439例,女1 076例,12～88岁,平均49岁。 以胆囊结石为主要诊断收住院。经询问病史，查体和辅助检查发现的合并症包括:肠粘连115 例,肝囊肿221 例,慢性阑尾炎279 例,胆总管结石359例,卵巢囊肿372 例,肝包虫病42例,肾囊肿55 例，腹股沟斜疝65 例,胰腺囊肿17例。

    １?2  手术方法  患者术前均行常规检查,涉及肠道手术者作肠道准备,术前根据需要安置鼻胃管和留置导尿管。根据病变位置调整患者的体位，采用气管插管全身麻醉。常规四孔法,建立气腹，腹腔镜常规探查，根据病变位置确定操作孔的位置，一般上腹部手术通过标准的4孔法即可完成，对于病变相距较远者可适当增加穿刺孔,以便于操作。

    １?2.1  腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)并肠粘连松解术  先松解肠粘连，然后常规行LC术。平均手术时间６０min，肠功能恢复时间２６h，平均住院3.9d。

    １?２.2  LC并胆总管切开取石术  经胆囊管胆道造影术检查胆道结石部位、大小、数量或是否存在恶性肿瘤。行LC并胆总管切开取石术后再次术中造影观察有无遗漏结石,根据术中胆道造影决定胆道Ⅰ期缝合、引流或胆肠吻合，同时置腹腔引流管［３］。平均手术时间135min,肠功能恢复时间36h,平均住院7.3d。

    １?２.3  LC并卵巢囊肿剥除术  LC术后，患者取头低脚高位，行腹腔镜卵巢囊肿剥除及残留卵巢成形术［４］。平均手术时间112min,肠功能恢复时间30h,平均住院5.3d。

    １?２.4  LC并肝囊肿开窗术  LC术后利用LC操作孔显露肝囊肿,穿刺吸尽囊液并注入囊液半量无水酒精固化15min,吸尽液体并去顶开窗，于囊腔内放置引流管。平均手术时间58min,肠功能恢复时间24h,平均住院3.5d。

    １?２.5  LC与肝包虫病内囊摘除开窗术  LC后,先在拟穿刺点周围保护并抽出包虫囊液,注入20%高渗盐水灭活处理10min后,抽尽灭活液,切开囊肿外壁,抽尽囊内残液，腹腔镜进入残腔探查，无出血及胆漏后于残腔内置引流管。平均手术时间156min,肠功能恢复时间32h,平均住院5.7d。

    １?２.6  LC并阑尾切除术  LC术后，保持右侧抬高的左倾体位，于阑尾根部分离其系膜用经典方法切除。平均手术时间60min,肠功能恢复时间26h,平均住院3.0d。

    １?２.7  LC并肾囊肿开窗术  先行LC,取出胆囊后患侧抬高至20°,用超声刀切开肝肾间隙和结肠肝区的侧腹膜至肾周脂肪囊。暴露肾脏，穿刺囊肿抽尽囊液,用无水酒精纱球擦蘸囊腔,置引流管［５］。平均手术时间118min,肠功能恢复时间29h,平均住院5.6d。

    １?２.8  LC并腹股沟斜疝高位修补术  先显露腹股沟管内环,确定疝囊内无内容物存留后,在内环口处横断疝囊，进入腹股沟管内。置补片于腹膜前间隙缝合固定，在补片表面将内环处腹膜切口缝合关闭后行LC术。平均手术时间99min,肠功能恢复时间26h,平均住院4.8d。

    １?２.9  LC并胰腺炎腹腔脓肿引流术  LC后选择脓腔穿刺点,用3%的双氧水纱布条围成环堤状,防止脓汁外溢。经腹壁脓腔穿刺抽吸,证实为脓肿后,纵行切开,抽尽脓液,探查冲洗脓腔,扩大创口。放置引流管并经大网膜固定后引出体外。平均手术时间182min,肠功能恢复时间39h,平均住院7.5d。

    ２  结  果

　　1 515例中除4例因解剖困难或出血中转开腹外，余联合手术均获成功，无医源性损伤和手术死亡病例。

    ３  讨  论

    随着腹腔镜手术的不断完善与,腹腔镜联合手术应运而生,它继承和发扬了传统腹腔镜手术患者创伤小、术后康复快的优点,而且在处理多个腹部病变方面显示了优势,使多个病灶一次性联合手术成为可能,方便了患者,加强了学科之间的交流与合作,进一步促进了腹腔镜手术的推广与应用。

    ３?1  腹腔镜联合手术的优点  腹腔镜联合手术的优势在于一次手术可以解决多处病痛，减少了重复支出,同单一腹腔镜手术相比,手术时间、术后疼痛、术后肠功能恢复时间和术后住院时间均未明显增加,因此，腹腔镜联合手术较单一手术可使患者受益程度成倍增加；腹腔镜联合手术可广泛应用于普通外科、泌尿外科、妇产科等学科,不仅拓宽了手术领域,而且对相应学科的腹腔镜手术有促进作用,加强了学科之间的交流与合作。

    ３?2  腹腔镜联合手术操作原则  联合实施的各种手术应遵循外科手术的基本原则,不应为联合手术而盲目扩大其适应范围。认真掌握手术的适应证，避免急性与慢性、污染与清洁、恶性与良性疾病联合手术，以防止疾病交叉感染、扩散。手术切口设计应遵循微创、美观、省时的原则，尽可能减少穿刺孔的数量,在保证主要病灶处理的同时尽可能的利用原穿刺孔处理第２个病灶。联合手术在一定程度上会增加手术操作时间和手术创伤,两种或两种以上难度较大的手术联合会增加麻醉和手术风险,术前应准确评估患者的耐受力,制定周密的手术方案。对于跨学科手术应请相关科室手术医师合作完成。综上所述,腹腔镜联合手术凭借其自身的优点被越来越多的学者所重视,其疗效也被越来越多的学者认可。目前,报道的联合手术已经涉及多个领域,其手术适应证也在不断拓展。随着腹腔镜技术的普及,联合手术必将凭借其良好的效果及社会效益得到进一步的发展。只要严格遵循外科手术的基本原则,掌握腹腔镜联合手术的手术指征,充分发挥其优越性,扬长避短,就一定能安全、有效的使这一新技术在不断探索中得以发展普及,具有更加广阔的应用前景。

【】
  　　［１］ 曹月敏.腹腔镜外［Ｍ］.石家庄:河北科学技术出版社,1999：521?529.

［２］ 王秋生,邓绍庆,李恩宽,等.腹腔镜联合手术［Ｊ］.中华外科杂志,1997,35(2):84?88.

［3］ 高鹏,黄海云,苏河,等.腹腔镜胆总管探查术的临床应用［Ｊ］.腹腔镜外科杂志,2002,7(2):83?84.

［4］ 高鹏,李徐生,杨晓军,等.腹腔镜胆囊附件囊肿同期手术的临床应用［Ｊ］.内镜杂志,2005,11(7):684?689.

［5］ 高鹏,裴军,黄海云,等.腹腔镜胆囊切除并肾囊肿去顶术的临床应用［Ｊ］.腹腔镜外科杂志,2003,8(1):41?42.