腹腔镜下子宫肌瘤切除术120例临床分析

【摘要】  目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤切除术的可行性及临床效果。方法：回顾分析腹腔镜子宫肌瘤切除术120例(腹腔镜组)及同期开腹子宫肌瘤切除术120例(对照组）患者的临床资料,比较两组手术效果和术后康复情况。结果：(1)腹腔镜下切除浆膜下肌瘤和最大直径＜6cm肌瘤的平均手术时间短于对照组,术中出血量少于对照组（P＜0.0５）；(2)腹腔镜下切除最大直径≥6cm肌瘤的手术时间长于对照组,术中出血量多于对照组（P＜0.05);(3)腹腔镜下切除肌壁间肌瘤的手术时间和术中出血量与对照组差异无显著性(P＞0.05）；(4)腹腔镜组患者术后的平均排气时间、住院时间短于对照组,术后使用镇痛剂的比例低于对照组（P＜0.0５），而术后病率、使用抗生素时间、住院费用及术后并发症发生率两组差异无统计学意义(P＞0?05)。结论：腹腔镜下切除中等大小的子宫肌瘤,尤其是浆膜下肌瘤的手术时间短，患者出血少，术后康复快。

【关键词】  子宫肌瘤;肌瘤切除术;腹腔镜术

    回顾分析我院近4年来１２０例腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者的临床资料,并与同期开腹行子宫肌瘤切除术的120例患者进行对比,以探讨腹腔镜下子宫肌瘤切除术的临床价值。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  选择2003年1月至2006年10月在我院妇科行腹腔镜及开腹子宫肌瘤切除术的患者各120例,分别作为腹腔镜组和对照组。腹腔镜组患者平均（40?1±8?2）岁，平均体重（52?４±6?7）kg，浆膜下肌瘤６４例，肌壁间肌瘤５６例，其中单发８８例，多发（２~３个）３２例，肌瘤平均（5?８±１?４）cm，＜６cm ９８例，６~８cm ２２例。对照组患者平均（４６?４±9?５）岁，平均体重（５８?８±５?６）kg，浆膜下肌瘤５８例，肌壁间肌瘤６２例，其中单发８３例，多发３７例，肌瘤平均（６?４±１?６）cm，＜６cm ９１例，６~８cm ２９例。两组资料差异无显著性。两组患者既往均无手术史,子宫体积均＜12孕周。

    1.2  手术方法

    １.2.1  腹腔镜下子宫肌瘤切除术  患者均采用全麻,肌瘤切除用电刀。对于浆膜下肌瘤,如蒂部较细,用１０mm子宫抓钳抓住瘤体,单极电凝切断蒂部。如蒂部较粗，由助手用1号可吸收线套扎在肌瘤蒂部以减少出血,再切除肌瘤。由于蒂部较粗,往往切除肌瘤后套扎线会滑脱,用１号可吸收线连续缝合子宫创面止血。对肌壁间肌瘤用单极电凝在肌瘤表面最突出处作一纵形切口,长度略小于肌瘤的直径,深度达肌瘤表面。术者左手持10mm抓钳,抓紧肌瘤向外牵拉,右手持电刀向反方向推子宫肌层,如假包膜与肌瘤连接较紧，用电刀切断,两者协同将肌瘤从子宫肌层分离,待到最后只剩下少量包膜时,可旋转肌瘤,使切除的肌瘤假包膜扭转成一束再用电刀切除。如有多个肌瘤,应尽量在同一切口切除相近肌瘤,如肌瘤相距较远,则分别切除。肌瘤切除后放置于子宫直肠窝或右骼窝内,用1号可吸收线连续缝合子宫创面。最后从耻骨联合上的穿刺套管内将肌瘤组织切割后逐块取出。

    1.2.2  开腹子宫肌瘤切除术  按开腹子宫肌瘤切除术的常规手术步骤进行。

    １.3  观察项目  比较两组的肌瘤状况，手术时间，出血量，术后康复情况，住院时间及平均住院费用。

    1.4  统计学处理  用ＳＰＳＳ１０?０软件进行统计分析，计量资料用±s表示，组间差异比较用t检验，计数资料用百分数表示,组间差异比较用χ２检验。

    ２  结  果

    2.1  两组不同类型、不同数量及不同大小肌瘤切除时间比较  按肌瘤类型分类,腹腔镜浆膜下肌瘤的手术时间短于对照组(P＜0.05),两组肌壁间肌瘤手术时间无统计学差异（P＞0.05);按肌瘤数量分类,两组单个肌瘤和多个肌瘤的切除时间无统计学差异(P＞0.05);按最大肌瘤的直径分类,腹腔镜组最大直径＜6cm肌瘤的手术时间少于对照组,直径≥6cm肌瘤的手术时间长于对照组(P＜0.05)，见表１。  表１  两组不同类型、数量、大小肌瘤手术时间的比较

    2.２  两组不同类型、数量及大小肌瘤术中出血量比较  腹腔镜组浆膜下肌瘤及直径＜6cm肌瘤的出血量均少于对照组,直径≥6cm肌瘤的出血量多于对照组（P＜0.05);肌壁间肌瘤、单个及多个肌瘤的出血量与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），见表２。  表２  两组不同类型、数量、大小肌瘤剔除术中出血量的比较

    2?３  两组术中并发症及术后情况比较  腹腔镜组发生并发症2例（1.67%),均为术后子宫创面出血(出血量分别为600ml和900ml)；对照组发生并发症3例(2?5%),其中腹部切口愈合不良2例，术后子宫创面出血１例（出血量为700ml,发生率０?８３５%),于术后当日或次日再次开腹手术重新缝合。两组手术并发症发生率无统计学差异（P＞0.05）。术后其他各项临床指标比较见表３。  表３  两组患者术后情况比较

    3  讨  论

    3.1  腹腔镜子宫肌瘤切除术的可行性及评价  子宫肌瘤的发生率为２０％~30%［１］。自１９９０年腹腔镜子宫肌瘤切除术（laparoscopic myomectomy，ＬＭ）取代开腹手术肌壁间及浆膜下子宫肌瘤以来,LM的推广应用一直有争议［２］。通过回顾分析我们发现，手术切除肌瘤的时间和术中出血量主要与肌瘤类型和大小有关,而与肌瘤的多少无关(肌瘤总个数≤３）。肌瘤位于浆膜下或肌瘤最大直径＜6cm时,由于术后子宫创面较小,且无开腹关腹过程,故手术时间明显短于对照组,术中出血量亦明显少于对照组。术中出血少的原因除手术时间短外,还可能与下列因素有关：（１）气腹的压力阻止血液从肌层内毛细血管和静脉内外渗；（２）腹腔镜的放大作用有助于更准确的识别子宫肌瘤与子宫肌层间的界限。对肌壁间肌瘤，两组手术时间和术中出血量均无统计学差异，表明对熟练掌握腹腔镜技术的医师而言，在腹腔镜下切除肌壁间肌瘤不比开腹手术困难。肌瘤较大（肌瘤直径6~8cm），在切除过程中需不断更换抓钳钳夹肌瘤的部位，才能暴露需分离的肌瘤假包膜，且因肌瘤较大，特别是肌瘤质地较硬时,抓钳会滑脱,延长了切除时间。切除后肌瘤组织的取出和子宫缺损的缝合也需延长时间,故腹腔镜手术时手术时间较对照组长,术中出血量也较对照组多。术中肌瘤的数量不影响手术时间和术中出血量,两组比较无统计学差异。术后康复过程中,腹腔镜组患者能更快的恢复胃肠功能,明显减少术后镇痛剂的应用,缩短了住院时间,而在术后病率、使用抗生素及住院费用方面与对照组比较无统计学差异。表明在腹腔镜下切除直径＜6cm的肌瘤,尤其是浆膜下肌瘤时损伤明显小于对照组。

    3.2  腹腔镜子宫肌瘤切除术的并发症及预防  本组LM的并发症均为出血，发生率是1?67%,高于报道［３，４］,且均发生于直径6~8cm的内突型肌壁间肌瘤，表明并发症的发生与手术的复杂程度密切相关,与文献报道相符［５］。为预防出血，我们认为应做好以下几点：（１）严格选择手术适应证，最好选择直径＜6cm的单发或多发肌瘤,多发肌瘤应在３个以内，且应位于子宫表面，子宫大小均不超过如孕１２周；（２）掌握正确的缝合技术，肌壁间内突型较大子宫肌瘤切除术后最易发生出血,这类肌瘤在切除时缺损较大,有时可穿透宫腔,切除肌瘤后可见到子宫内膜鼓出于切口处。修复创面我们多选择一次性连续缝合,必要时可采取分层缝合。在缝合瘤腔底部时既不能将缝线穿透子宫内膜进入宫腔,也要保证切口的角部被缝合，避免术后出血。此外，在切除肌瘤时应保留肌瘤包膜组织约3cm，并将切口两侧预留的肌瘤包膜组织翻入缝合在肌瘤腔内,以对创面起到压迫止血的作用。总之,切除1~3个中等大小的浆膜下和肌壁间肌瘤时行LM创伤较小。只要临床医师正确掌握LM的手术指征,提高腹腔镜操作水平,术中仔细缝合子宫切口,LM是安全可行的。

【文献】
  　　［１］ Dubuisson JB,Fauconnier A,Fourchotte U,et al.Laparoscopic myomectomy:predicting the risk of conversion to open procedure［Ｊ］.Hum Reprod,2001,16（７）:1727?1731.

［２］ Dubuisson JB,Fauconnier A,Babaki?Fard K,et al.Laparoscopic myomectomy:a current view［Ｊ］.Hum Reprod Update,2000,6（６）:588?594.

［３］ Fauconnier A,Chapron C,Babaki?Fard K,et al.Recurrence of leiomyomata after myomectomy［Ｊ］.Hum Reprod Update,2000,6（６）:595?602.

［４］ Chapron C,Pierre F,Querleu D,et al.Complications of laparoscopy in gynecology［Ｊ］.Gynecol Obstet Fertil,2001,29(9):605?612.

［５］ Maresh MJ,Metcalfe MA,McPherson K,et al.The value national hysterectomy study:description of the patients and their surgery［Ｊ］.BJOG,2002,109(3):302?312.