腹腔镜在胆囊结石嵌顿手术中的应用
【摘要】 目的：胆囊结石嵌顿患者行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,ＬＣ）的经验。方法：回顾分析腹腔镜手术治疗41例胆囊结石嵌顿患者的临床资料。结果：本组中转开腹3例，LC成功率为92.68％，无一例胆管、肠管损伤，均获治愈。结论：在术者熟练的操作技巧，合理选择中转开腹时机的前提下，胆囊结石嵌顿患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
【关键词】 胆囊结石嵌顿；胆囊切除术，腹腔镜
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)具有患者创伤小，痛苦轻，康复快等优点，已成为治疗胆囊结石、胆囊炎的金标准，随着腹腔镜操作技术水平的提高，手术经验的积累，手术适应证逐渐扩展，过去许多认为是LC的相对禁忌证甚至绝对禁忌证的病例，也逐步施行了LC。我院从1996年3月起开展LC，随着技术水平的不断提高，为41例胆囊嵌顿性结石患者施行了LC，取得了满意效果,现将手术体会总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组41例中男16例，女25例，26～68岁，平均46.5岁。本组患者均为急性期结石性胆囊炎，术前B超示胆囊颈部结石嵌顿33例。病程≤72h 32例，＞72h 9例。手术证实胆囊嵌顿性结石38例，胆囊管结石3例。
1.2 手术方法 采用常规四孔法，先插入腹腔镜观察胆囊周围及Calot三角粘连程度，胆囊结石嵌顿部位，经初步判定可施行LC时试行分离粘连并显露Calot三角。胆囊张力高、抓持困难者先用9号穿刺针经右上腹胆囊穿刺减压，减轻胆囊张力，用分离钳将嵌顿结石向上推挤，仔细辨别“三管”后依具体情况顺行、逆行或顺、逆结合切除胆囊。术中胆囊管较粗者先用7号丝线结扎再用钛夹。术中分破胆囊，腹腔胆汁污染重或胆囊床有少量渗血以及胆囊周围有少量炎症渗出者经腹侧孔放置乳胶引流管于Ｗinslow孔附近，保留24～72h后酌情拔除。
2 结 果
41例患者中38例均顺利完成LC，3例中转开腹手术，其中2例胆囊三角粘连严重，无法解剖，1例十二指肠球部溃疡瘢痕粘连于胆囊壶腹部。LC成功率为92.68％。全组无胆管、肠管损伤等发生，均治愈。
3 讨 论
LC开展初期，胆囊嵌顿性结石并急性胆囊炎是LC的相对禁忌证，原因是此类LC易致胆管损伤，术中出血、中转开腹率及并发症发生率高，但也有学者认为［１］，只要正确掌握手术时机与技巧，胆囊结石并急性胆囊炎行LC是安全可行的。
3.1 手术时机的选择 选择适当的手术时机是手术成功的关键之一。一般认为，症状发作后72h内行LC是最佳时机，但鉴于实际情况，患者很难做到在发病后72h内赶到行LC，我们认为，不应拘泥于陈规，可综合患者的症状、体征及影像学检查，作出适当的选择。另有学者［２］认为,在发病72h内LC手术难度相对于72h后LC的手术难度有所下降，但是中转率没有明显区别，关键在于胆囊三角区解剖是否清晰，是否存在致密粘连，只要胆囊三角区解剖结构清晰，有一定经验的外科医师运用适当的手术技巧仍可顺利完成手术。
3.2 手术的难易度与结石梗阻的部位有关 结石梗阻部位越靠近胆总管，胆囊周围的炎症范围越大，粘连越明显，分离的胆囊管越短，手术越困难，损伤胆管的几率越高。结石嵌顿在Hartmann袋内或胆囊颈部，胆囊管多无炎症或炎症很轻，只要沿着胆囊壁和嵌顿的结石进行分离，多可分出可施夹的胆囊管和胆囊动脉，依具体情况顺行切除胆囊或采用部分顺逆结合法［３］，逐步小心分离、电灼，待确认胆囊管后，上钛夹，切除胆囊。嵌顿在胆囊管内的结石多是小结石，靠近胆囊颈部的小结石可用分离钳将结石挤到胆囊内，如不易挤到胆囊内，则可在靠近胆总管侧的胆囊管夹两个钛夹切断，胆囊侧胆管因有结石梗阻不会漏出胆汁。
3.3 分离前穿刺减压 胆囊结石嵌顿常伴胆囊肿胀，影响牵引，抓持困难，我们用9号穿刺针经皮在腹腔镜监控下穿刺胆囊底部抽液减压，以易抓持，为手术操作打下基础。减压后须弄清胆囊颈部与邻近组织的关系，注意胆道系统解剖变异，切忌强行分离。
3.4 正确掌握中转开腹时机 中转开腹不意味着LC失败，要克服盲目自信和过分追求低中转率。对难以控制的出血、Calot三角冰冻样粘连、可疑胆管损伤、无法辨认解剖关系者均应及时中转开腹。本组3例中转开腹，其中2例胆囊三角粘连严重，无法解剖，开腹手术避免了胆管损伤；1例十二指肠球部溃疡粘连于胆囊壶腹部，开腹手术避免了分破溃疡瘢痕引起十二指肠漏。
3.5 腹腔引流管的放置 放置腹腔引流管的优点是：（１）减少腹腔积液、残余脓肿的几率，以免感染；（２）术后能及时发现和判断有无胆漏、出血等并发症发生及严重程度，并作出正确的处理。所以放置腹腔引流管是必要的，特别是粘连重、分离面大、分破胆囊或胆囊大部分切除的患者应常规放置。
【】
［１］ 毛静熙，陈训如，余少明，等.胆囊炎症期的腹腔镜胆囊切除术［J］.普外基础与临床杂志，1997，4(2)：89?91.
［２］ 章涛，陈述政，朱锦德，等.腹腔镜胆囊切除术急性胆囊炎的手术技巧体会［J］.临床医学，2004，24（2）：14?15.
［３］ 舒晔，周总光，于永扬，等.部分顺逆结合法腹腔镜胆囊切除术的应用［J］.中国普外基础与临床杂志，2000，7(3)：181?182.
