腹腔镜在外科急腹症中的应用

           作者：乔智，范自平，张宇澄，吴德敬

【摘要】  目的：探讨腹腔镜诊断与急腹症的价值。方法：回顾分析200４年６月至200６年６月８７例外科急腹症患者行腹腔镜探查及治疗的临床资料。结果：全部患者经腹腔镜检查均获得明确诊断，行腹腔镜手术治疗８５例，中转开腹２例，主要原因是出血较多，暴露困难。结论：腹腔镜诊治急腹症准确、安全、有效，对明确诊断及鉴别诊断极有价值。

【关键词】  急腹症；腹腔镜术；诊断；治疗结果

    目前腹腔镜已广泛用于急腹症的诊断与治疗，特别是诊断不明确时，能避免不必要的阴性剖腹探查［１］，由于能早期诊断、治疗，提高了治愈率。200４年６月至200６年６月我院为生命体征平稳的８７例急腹症患者用腹腔镜探查及治疗，效果良好，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  ８７例中男５１例，女３６例。１７~72岁，平均４７?４岁。其中急性阑尾炎５２例，十二指肠球部溃疡穿孔１6例,胸腹联合伤1例,脾破裂5例,肝破裂2例,肠系膜挫伤2例,盆腔炎2例,小肠破裂3例,粘连性肠梗阻3例,自发性腹膜炎１例。其中胸腹联合伤在全麻下同时处理胸部和腹部的损伤。８７例术前就诊时间平均为０?５~７６h，平均２５?７h。术前血流动力学稳定。患者均有急诊手术指征。

    １?２  手术方法  患者均全麻，术前明确脾破裂者垫高左背部３０°斜位。下腹部手术取头低脚高位。未明确诊断者在探查后依据术中需要调整体位。脐下缘穿刺建立气腹，置入１０mm套管，用３０°腹腔镜探查腹腔，然后吸净腹腔内积血或渗液。术中见肝脾破裂裂口较大，出血量较多及暴露困难，中转开腹。

    ２  结  果

　　行腹腔镜阑尾切除术５２例，十二指肠溃疡穿孔修补术１６例；开腹肝修补术１例，腹腔镜肝修补术１例；腹腔镜脾切除术４例，开腹脾切除术１例；腹腔镜辅助下小切口小肠部分切除３例，腹腔镜肠系膜血管缝扎止血２例，腹腔镜腹腔冲洗引流术３例，腹腔镜腹腔粘连束带松解术３例。术中无死亡病例。开腹肝修补术１例术后两侧胸腔积液经治疗痊愈；２例术后３d出现腹胀伴呕吐，予以胃肠减压，维持水电解质平衡及抗感染治疗，肛门排气后缓解，１例肠切除切口感染，余者均无并发症。住院７~42d，平均１１?７d，随访１个月，无并发症发生。

    ３  讨  论

    ３?１  腹腔镜用于急腹症的诊断  急腹症患者早期明确诊断困难，在处理中易出现两种倾向，一是等到出现明显症状、体征再手术贻误治疗；二是过分积极剖腹探查增加了阴性剖腹探查率［２］。我们认为，腹腔镜探查外科急腹症患者，可及时获得诊断、及早处理并避免不必要的剖腹探查。对腹部闭合性损伤，尤其是复合性且短时间内不能明确诊断的患者具有明显优势。需要强调的是，腹腔镜探查亦须遵循传统开腹探查的原则，按一定的顺序并有所侧重的进行检查，避免遗漏。

    ３?２  腹腔镜用于急腹症的  传统阑尾切除术切口虽小，康复快，但术后切口感染率较高，腹腔镜阑尾切除术是比较成熟的术式［３］，与开腹手术相比，其优势在于腹部瘢痕小，切口感染少，本组５2例无一例切口感染，且符合美容要求，特别适于年轻女性。但对术前有腹膜炎体征，诊断不明确的患者，可先探查腹腔，明确诊断后进行治疗。本组术前因腹膜炎用腹腔镜探查１２例，９例行阑尾切除术，２例盆腔炎及１例自发性腹膜炎行腹腔冲洗引流术。用腹腔镜行消化道溃疡穿孔修补术，其适应证、修补方法与开腹手术相似。我们用的是腹腔镜下直接缝合加大网膜覆盖的方法修补穿孔，均获得成功，创伤小，术后腹腔粘连轻，为以后可能的再次手术提供条件。但术中应大量全腹腔冲洗，我们的经验是冲洗液不应少于５ ０００ml，以保证冲洗干净，防止术后出现腹腔感染或脓肿。近来腹腔镜治疗肠梗阻的报道增多［４］，且效果较好。本组粘连性肠梗阻３例均行粘连松解术，我们认为病例选择应慎重，宜选择单次手术后，疼痛部位局限，每次发作位置较固定的患者，且在发作间歇期手术，成功率高，对腹腔内广泛粘连、肠管严重扩张的患者应及时中转开腹。用腹腔镜探查与治疗腹部闭合性损伤，能确定损伤的部位和程度，作出是否需手术治疗的决策，同时可对某些脏器施行腹腔镜手术治疗。本组１例肝破裂在腹腔镜下电灼修补止血，５例脾破裂在手助腹腔镜下行脾切除术。相对于脾脏损伤，有学者认为［５］，腹腔镜仅适用于明确诊断，判断损伤和某些保脾手术。由于脾破裂后腹腔内积血造成手术视野不清，且完全腹腔镜下行脾切除术要求高，而手助腹腔镜脾切除术可以立即止血，便于暴露手术野，克服完全腹腔镜手术的困难，且不影响腹腔镜手术的优势。对于小肠损伤，由于腹腔镜定位准确，小肠的游离度大，完全可以在明确病变肠段后辅以小切口在体外手术或在腹腔内行肠修补术［６］。我们认为，小肠损伤应仔细探查，以免由于多处损伤而遗漏部分破裂部位。腹腔镜对急腹症患者的诊断和治疗具有其独特的优势，不仅安全、可靠，而且术后并发症不会增加，但目前用于某些疾病，如急性肠梗阻、腹腔内大出血、十二指肠破裂以及后腹膜脏器损伤等仍有局限性，且受器械、技术因素，患者条件的限制。随着器械的，技术水平的提高，腹腔镜在外科急腹症中的应用将更加广泛。

【】
  　　［１］ Fabiani P,Iannelli A,Mazza D,et al.Diagnostic and therapeutic laparoscopy for stab wounds of the anterior abdomen［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech,2003,13(5):309?312.

［２］ 邹声泉.实用外科腔镜学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，200２：２７９?２８２.

［３］ 舒柏荣，张克难，聂传庚，等.腹腔镜阑尾切除术１２６１例报告［J］.腹腔镜外科杂志，200２，７(1)：３８?３９?

［４］ 胡明彦，陈斌，田爱林，等.腹腔镜粘连松解术治疗术后粘连性肠梗阻（３０例报告）［J］.内镜杂志，200２，８(9)：６０?６１?

［５］ 王跃东，李伟，Fandrich B,等.腹腔镜脾切除术［J］.中国实用外科杂志,１９９９，１９(12)：７２１?７２２.

［６］ Iannelli A,Fabiani P,Karimdjee BS,et al.Therapeutic laparoscopy for blunt abdominal trauma with bowel injuries［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2003,13(3):189?191.