腹腔镜胆囊切除术中胆管造影的临床应用价值

【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,ＬＣ）中胆管造影的临床应用价值。方法：回顾分析2001年4月至2006年12月在腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管插管行胆管造影９６例患者的临床资料。结果：造影成功93例,成功率96.9%,术中发现胆总管结石5例，胆管变异4例，胆总管损伤１例。结论：ＬＣ术中胆管造影可防止术后胆管残石的发生，避免不必要的胆管探查,明确胆管解剖及变异，预防并及时发现胆管损伤,降低了并发症,提高了质量,有较高的临床应用价值。

【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；胆管造影；胆结石

    腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)与传统的胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)相比具有患者创伤小，痛苦轻，康复快等优点，但术中可发生胆管损伤及术后胆管残余结石等并发症，采用术中胆管造影(intraoperative cholangiography,IOC)可明显减少胆管损伤,并及时发现胆管残余结石和胆管变异。我们自200１年4月至2006年１2月有选择性的行IOC96例,取得良好效果,现报道如下。

    １  资料与方法

    １?１  临床资料  本组９６例中男３１例，女６５例。１８~７６岁，平均４８?６岁。术前常规行肝功能、Ｂ超检查，诊断为慢性胆囊炎、胆结石８２例，急性胆囊炎、胆结石１４例。血清胆红素、ＡＫＰ、γ?ＧＴ及转氨酶轻度增高１６例。Ｂ超示胆总管轻度扩张，下段显示不清５例。

    １?２  手术方法  在全麻下用三孔或四孔法行ＬＣ。解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊壶腹部，近壶腹部胆囊管上钛夹，预防胆汁及结石外漏。然后在胆囊管前壁剪一小口(胆囊管周径的１/3~l/2),即有胆汁溢出。用分离钳轻夹胆囊管下段,检查有无结石。将结石向上推挤,自切口挤出,取出体外，并确认有胆汁自切口排出。直视下于右锁骨中线肋缘下操作孔（或剑突下操作孔）用胆管造影钳将胆管造影管（可用硬膜外硅胶管或适当口径的输尿管）插入胆囊管内２?０~３?０cm，钛夹夹闭胆囊管，用生理盐水将导管内空气排净并确认无漏液，回抽胆汁后缓慢推注２５％~３０％复方泛影葡胺２０~４０ml，当造影剂推入２/3以上时用床旁Ｘ线机（或Ｃ臂Ｘ线机）摄片。应用Ｃ臂Ｘ线机可以从不同角度及体位连续动态观察肝内、外胆管及胆总管下段进入十二指肠的情况。造影结束后抽尽造影剂。

    ２  结  果

　　本组９３例插管成功并获得满意显影效果，成功率９６?９％，发现胆总管结石５例（３例术中胆总管切开取石，２例术中联合内镜下十二指肠扩约肌切开取石）；胆管变异４例（２例钛夹夹闭，２例中转开腹），胆总管损伤１例（中转开腹行胆总管修补，Ｔ管引流）；插管失败３例，失败原因是胆囊管过细、过短、结石嵌顿及急性胆囊炎Calot三角区粘连严重解剖不清。

    ３  讨  论

    ３?１  腹腔镜胆囊切除术中胆管造影的价值  （１）ＩＯＣ有助于发现和排除胆总管内有无并存的结石，防止残石发生；避免不必要的胆管探查；胆囊结石病史超过５年者有１０％~１５％合并胆管结石［１］。由于受肠道气体及操作者水平和主观因素影响，术前常规Ｂ超对胆总管下段结石检出率并不高，再者，ＬＣ术中术者不能用手触摸了解胆总管有无结石，术后可能残留胆管结石，既影响患者康复，也给以后处理增加困难。术中通过胆管造影可发现胆总管内并存的结石，同时行胆总管切开取石或内镜下十二指肠扩约肌切开取石。由于部分患者临床表现和术中发现有胆总管探查指征，而胆总管内无结石会导致阴性探查，给患者增加不必要的损伤，术中通过胆管造影可排除胆总管结石存在的可能。报道［２］，胆囊切除加胆总管探查的死亡率为２?５％，明显高于单纯胆囊切除术的０?２５％，特别是老年患者，Sark［３］指出，有胆总管探查相对指征者，通过造影至少有２/3的患者可避免胆总管探查；（２）ＩＯＣ可全面了解胆管解剖，确定有无胆管变异，预防并及时发现胆管损伤。ＩＯＣ能清晰显示“胆树结构”，及时发现胆管有无副肝管、迷走胆管、胆囊管汇入右肝管等变异，术中避免损伤胆管或变异胆管的可能，若有胆管损伤，通过ＩＯＣ早期发现，可及时中转开腹行胆管修补置Ｔ管引流或胆肠内引流，避免严重的后果。

    ３?２  ＬＣ术中胆管造影的注意事项  （１）术前做好充分准备，必要时探查胆管；（２）术中排除干扰摄片效果的物品，如巾钳、拉钩等金属器械；（３）胆管造影管插入不要过深，以２?０~３?０cm为宜，否则，造影管会进入胆总管远端使造影剂迅速流入肠腔，而肝内胆管显影不良；（４）造影前需排净造影管内气体，防止胆管结石假阳性；（５）造影剂浓度合理，经临床验证，泛影葡胺造影剂的浓度为２５％~３０％时，效果最好，浓度过低不易显示结石，浓度过高影响观察结石；（６）为使术中胆道造影一次成功，需要外科、麻醉科、放射科医师的密切配合。

    ３?３  ＬＣ术中胆管造影的指征  ＩＯＣ是否常规使用一直有争议。欧美学者大多主张常规术中胆道造影［４］，也有部分学者主张选择性胆道造影［５］。本组的经验，我们认为ＬＣ术中胆道造影的指征为：（１）急性胆囊炎、胆囊颈结石嵌顿、胆囊三角区水肿、粘连严重、局部解剖困难、三管关系模糊不清；（２）慢性萎缩性胆囊炎、胆囊颈结石嵌顿、胆囊三角区呈“冰冻样”粘连，胆囊嵌入肝实质内；（３）反复发作的慢性胆囊炎、胆结石，既往有黄疸病史或有胆源性胰腺炎病史；（４）术前Ｂ超或Ｘ线检查显示胆总管结石；（５）术前Ｂ超显示胆囊内有多发小结石（直径≤０?３cm）或泥沙样结石，胆总管壁增厚，术前发生过典型的胆绞痛，疑有结石排至胆总管或术中胆囊内结石被挤入胆总管；（６）术前血总胆红素、直接胆红素、ＡＫＰ、γ?ＧＴ、转氨酶及淀粉酶升高；（７）疑有胆管结石或其他胆管病变；（８）术前或术中发现胆总管扩张。总之，ＬＣ术中胆管造影可防止术后胆管残石的发生，避免不必要的胆管探查，明确胆管解剖及变异，预防并及时发现胆管损伤，降低并发症，提高质量，操作方便、安全，有较高的临床应用价值。

【】
  　　［１］ 石景森，王作.努力提高胆道残余结石的处理水平［J］.肝胆外科杂志，199７,５(３)：１２9.

［２］ 黄志强.黄志强胆道外科手术学［Ｍ］.北京：人民军医出版社，１９９４：１９８.

［３］ Sark ME.Routine operative cholangiography with cholecystectomy［J］.Surg Gynecol Obstet,1980,151(5):657.

［４］ Traverso LW,Hauptmann EM,Lynge DC.Routine introperative cholangiography and its contribution to the selective cholangiographer［J］.Am J Surg,1994,167(8):464?466.

［５］ 胡明彦，陈斌，田爱林，等.腹腔镜胆管探查术中的问题及对策（附７１例报告）［J］.内镜杂志，200２，８(１２)：４４?4５.