Pilon骨折的治疗及并发症预防

           作者：殷锋，符学新，林康记，符峰，钟林，王日升，王世民

【摘要】  目的 探讨Pilon骨折的方法及并发症的预防。方法 本组26 例，11 例采用跟骨牵引或石膏托固定，15 例采用小切口切开复位“T”型外固定支架结合有限内固定。结果 11 例采用跟骨牵引或石膏托固定，随访9 例，发生创伤性关节炎3 例，占33.33％，关节僵硬2 例，占22.22％。15 例小切口切开复位“T”型外固定支架结合有限内固定，随访12 例，发生创伤性关节炎2 例，占16.67％，关节僵硬1 例，占8.33％，伤口感染1 例，占8.33％。均无骨折不愈合。结论 应根据骨折类型选择适当的治疗方法，小切口切开复位可以减少创伤性关节炎的发生，腓骨骨折的固定对预防创伤性关节炎的发生同样重要。

【关键词】  Pilon骨折；治疗选择；创伤性关节炎

    The Treatment and Complication Prevention of Pilon Fracture

     Abstract：Objective  To discusses the pilon fracture treatment，and the complication prevention.Methods  The group included 26 examples，11 examples were treated with the calcaneum distraction or the gypsum hold fixedly，15 examples were treated by open reduction through the small incision with external fixation with limited interal fixation.Results  11 examples use the calcaneum distraction or the gypsum hold fixedly，makes a follow?up visit 9 examples，the trauma arthritis 3 examples，accounts for 33.33％，the anchylosis 2 examples，accounts for 22.22％.15 Example through small incision were treated by open reduction with external fixation combined with limit internal fixation makes a follow?up visit 12 examples，the trauma arthritis 2 examples，accounts for 16.67％，the anchylosis 1 example，accounts for 8.33％，the wound infection 1 example，accounts for 8.33％.There was no patient with nonunion.Conclusion  The treatment should be suitable for the fracture type.The open reduction throngh small incision may reduce trauma arthritis.The fixation of fibula is also similary important for prevention of trauma arthritis.

    Key word：fracture；treatment choice；trauma arthritis

    Pilon骨折是指涉及踝关节及干骺端的胫骨远端骨折，多由高能量损伤引起，常为粉碎性。因靠近踝关节，所以对它的处理应考虑踝关节的功能恢复，且此处软组织少，如处理不当，易导致伤口感染及骨折不愈合，因此对Pilon骨折的处理变得很棘手。自1998年1月至2006年5月我院采用跟骨牵引或“T”型外固定支架结合有限内固定治疗Pilon骨折26 例，取得良好效果，现报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组26 例，男17 例，女9 例；年龄最大65 岁，最小16 岁，平均年龄37 岁。按Rüedi和Allgwer分型，Ⅰ型12 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型6 例。合并腓骨骨折17 例，踝关节脱位3 例。

    1.2  治疗方法  跟骨牵引或石膏固定11 例。小切口切开复位“T”型外固定支架结合螺钉或克氏针有限内固定15 例，其中“T”型安装在Pilon骨折远端12 例，安装在跟骨及距骨3 例。在距骨上螺钉的位置和方向非常重要，进针点要在距骨颈内侧远端，与距骨顶部平行，并且大体上与足的纵轴垂直，跟骨螺钉可以放在跟骨结节之上或之下。腓骨髓内克氏针内固定5 例，钢板固定7 例。

    2  结    果

    随访21 例，时间3～6个月。其中跟骨牵引或石膏固定9 例，骨折愈合时间14～18周，踝关节发生创伤性关节炎3 例，关节僵硬2 例，无伤口感染及骨折不愈合。“T”型外固定支架结合有限内固定12 例，骨折愈合时间12～20周，踝关节发生创伤性关节炎2 例，关节僵硬1 例，伤口感染1 例，无骨折不愈合病例。

    3  讨    论

    3.1  Pilon骨折的特点  Pilon骨折是指胫骨远端涉及到关节面的骨折，此处骨折因离关节面近，远折端骨质少，且内、外踝处呈弧形，用普通钢板难以固定，而且此处软组织少，伤口闭合困难。另外，胫骨远端为致密骨与松质骨交界处，骨折易粉碎和塌陷累及到关节面，若处理不当，可导致骨折畸形愈合或创伤性关节炎。

    3.2  Pilon骨折固定方法  Pilon骨折可以用多种方法。目前主要方法包括石膏托固定、跟骨牵引、拉力螺钉固定、切开复位钢板内固定以及外固定架固定。本组11 例采用跟骨牵引或石膏托固定。这种治疗方法主要用于骨折移位少的低能量损伤，即Ⅰ型骨折。对于严重粉碎性的Ⅲ型骨折，若固定困难者也可以使用，因手术剥离，骨膜的广泛撕裂会造成骨膜坏死，加重骨端缺血坏死，影响骨折愈合［1］。且Ⅲ型骨折多为高能量损伤，绝大部分并发有严重的软组织损伤，若手术易发生伤口感染、皮肤坏死，一旦发生，往往是灾难性的。而牵引治疗不继续损伤软组织及骨膜，骨折愈合时间短，不易造成这些并发症。本组行跟骨牵引或石膏固定随访9 例中，平均骨愈合时间14～18周，比手术治疗12～20周短，未发生不愈合病例。但是由于骨折不能达到解剖复位，尤其Ⅲ型，活动时增加了踝穴不稳定及创伤性关节炎的可能，本组3 例，占33.33％。而手术切开固定治疗，优点是可以达到理想复位、固定牢固、能够早期活动。本组15 例采用小切口切开复位“T”型外固定支架结合有限内固定，起到了满意疗效。首先将腓骨骨折切开复位钢板或克氏针固定，起到一个支撑作用，再将Pilon骨折复位，恢复关节面平整，若有碎骨块或复位不稳定可作有限螺钉固定，然后安装“T”型外固定支架；“T”字型安装在骨折远端，如果骨折粉碎严重，如Ⅲ型可以安装在跟骨及距骨。这样既能满足骨折解剖复位的要求，又能避免大面积软组织剥离，且无皮下内置物，也不易发生感染现象，若发生软组织坏死，二期也容易处理。6周后开始下地扶拐活动，这样能促进骨折端及肌肉的血液循环，减少骨质疏松或退行性关节炎的发生。若“T”字型安装在跟骨及距骨的可以适当松动调节杆，作踝关节的有限活动，起到早期活动关节的目的，避免关节僵硬的发生。

    3.3  Plion骨折并发症的预防  胫骨远端骨折钢板固定在内侧，此处已达皮下，周围软组织少，且骨折常合并有皮肤及软组织的损伤，容易发生感染，引起钢板外露。若采用跟骨牵引或小切口切开复位有限螺钉固定及“T”型外固定支架固定能够减少伤口感染及异物对组织的反应，并且对外侧骨膜干扰少，可预防骨不愈合发生。腓骨骨折的固定，可以起到支撑作用，利于胫骨骨折的稳定和愈合。且外踝尖端上3.5～4.0 cm处开始有100°～150°的外翻，对距骨有一定的限制作用。谷贵山等［2］通过150 例胫腓骨粉碎性骨折的远期随访，认为腓骨复位不良，特别是在短缩发生时，外踝上移，踝穴增宽，距骨外移，胫骨与距骨接触面减少，而局部压力增加和关节不稳，势必会引起创伤性关节炎的发生。因此笔者认为，对于胫腓骨远端骨折的治疗，腓骨切开复位内固定与胫骨复位固定同样重要，它能避免踝创伤性关节炎的形成。

【】
  ［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1999：348?351.

［2］谷贵山，徐莘香，严永吉，等.骨折后腓骨长度的恢复与踝关节创伤性关节炎的关系［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(4)：288?289.