Pilon骨折的诊断及治疗

            作者：尚永军，廖宏喜，刘强，杨凤东，王江波，王威，任胜军

【摘要】  目的 探讨Pilon骨折的诊断与方法。方法 对我院2002年5月至2006年5月收治的20 例Pilon骨折，根据骨折类型，分别采用不同手术方法治疗。结果 20 例患者均获得随访，随访时间1～3年，平均2年1个月。20 例患者中13 例行切开复位钢板内固定术，5 例行外固定架固定术，2 例行踝关节融合术，根据AOFAS踝关节功能评定标准评分，优16 例，良2 例，可2 例，优良率90％。Ⅰ型6 例评分(92±2.6)分；Ⅱ型10 例，9 例评分(93±1.7)分，1 例评分(70±2.6)分；Ⅲ型4 例，3 例评分(90±2.1)分，1 例评分(70±2.0)分。结论 Pilon骨折需早期及正确诊断，根据骨折类型、损伤程度及时有效地采取恰当的手术治疗，可以获得关节解剖复位，恢复下肢力学轴线，保持关节稳定，达到骨折愈合和重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节，避免感染和创伤并发症的发生。

【关键词】  Pilon骨折；钢板内固定；外固定架固定；踝关节融合

    Diagnosis and Treatment of Pilon Fracture

      Abstract：Objective  To study the diagnosis and treatment of Pilon fracture.Methods   20 patients of Pilon fracture according to its types were treated with different operation ways from May 2002 to May 2006 in our hospital.Results  The following up period was 1～3 years，an average of 25 months.All of the patients got it.13 patients among the 20 ones were opened reduction and put some internal fixation of plate into it to make it recover normally.5 cases were performed with external fixation in fixed frame，2 cases were performed with ankle fusion.16 cases?ankle recovery were performed excellently，2 cases well and 1 case ordinarily while the excellent and good rate was 95％ according to AOFAS standard，The first type includes 6 cases，the score (92±2.6).The second type includes 10 cases，9 cases′ score (93±1.7)，one case′s score (75±2.6).The third one includes 4 cases，3 cases′ score (90±2.1)，one case′s score (75±2.0).Conclusion  Pilon fracture need be diagnosed early and correctly.According to fracture types and levels we should do proper operation effectively in time.We could restore the joint，mechanics axis while remain the joints stability and make the joint healed and regain a joint which is functional，no pain moveable，bearing proper weight.The joint can prevent infection and complications.

    Key words：Pilon fracture；internal fixation of plate；external fixation in fixed frame；ankle fusion

    Pilon骨折是由于跌落时高强度垂直负荷，运动损伤或机动车肇事引起的累及踝关节的胫骨远端骨折［1］。我院自2003年5月至2006年5月收治20 例Pilon骨折病例，根据骨折类型采取不同手术方法进行治疗，效果满意，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组20 例，男12 例，女8 例；年龄20～50 岁，平均41.5 岁。致伤原因：车祸伤10 例，坠落伤6 例，其他伤4 例。采用Redi胫骨下端骨折分型标准分型［1］，Ⅰ型6 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型4 例，均为新鲜骨折，其中开放性骨折6 例，合并脊柱损伤2 例，颅脑损伤3 例。

    1.2  治疗方法  本组20 例患者，13 例行切开复位钢板内固定(其中Ⅰ型4 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型2 例)，5 例行外固定架固定术(其中Ⅰ型2 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例)，2 例行踝关节融合术(其中Ⅱ型1 例，Ⅲ型1 例)。

    切开复位钢板内固定术采用前内、前外双侧弧形切口，锐性探查内外踝骨折线，清理骨折断端及踝穴。外翻踝关节，直视显露后踝或内踝骨折块，清理骨折断端，复位，固定后踝。以骨嵴为标志，恢复外踝的正常长度和力线，钢板固定。本组13 例患者采用此法固定，随访效果良好。

    外固定架固定术，用改良的单侧外固定架固定，2枚螺钉固定于跟踝结节，另2枚螺钉固定于胫骨近端，通过外固定架加压，可使关节复位。此种方法保持了足的正常功能位，防止其下垂。本组5 例行此种方法固定，术后踝穴位置满意，随访效果良好。

    本组2 例患者行踝关节融合术，踝关节均在术后3～4个月融合。

    2  治疗结果

    本组病人随访1～3年，平均2年1个月。行踝关节融合术者，踝关节均在术后3～4个月融合，行骨折切开复位内固定13 例，外固定架固定5 例，根据AOFAS踝关节评定标准进行评分［2］，优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：小于50分。Ⅰ型6 例评分(92±2.6)分，Ⅱ型10 例，9 例评分(93±1.7)分，1 例评分(70±2.6)分，Ⅲ型4 例，3 例评分(90±2.1)分，1 例评分(70±2.0)分，优共16 例，良共2 例，可2 例，优良率90％。

    3  讨    论

    3.1  Pilon骨折术前检查［3］  术前认真检查是Pilon骨折有效的基础［4］。a)术前应摄前后位、侧位、斜位胫骨全长X线片和足前后径，侧位、斜位、踝穴位X线片；b)CT扫描和三维重建能够显示X线片不能显示的骨折块；c)评估软组织损伤，注意检查是否伴有血管损伤、骨折张力性水疱、软组织挤压伤、闭合性剥脱伤和骨筋膜室综合征；d)评估骨折类型，了解胫骨远端和腓骨的骨折移位、粉碎和压缩程度；e)损伤机制，是高能量或低能量损伤；f)了解几个重要骨折块的移位情况，胫腓韧带在胫骨干骺端附着处的前外侧骨折块(tillaux?chaput)、后踝三角骨折(volkmann triangle)、后踝骨折块(wagstaffe)、胫骨远端中间“冲床样”骨折块(die?punch)。

    3.2  治疗方法的选择  a)Ⅰ型骨折；b)Ⅱ型骨折经闭合整复复位理想者，以及Ⅱ、Ⅲ型骨折对于手术与保守治疗远期疗效均不理想，准备行二期踝关节融合固定者；c)由于合并伤，近期不能手术者可行保守治疗。手术治疗主要适用于Ⅱ、Ⅲ型骨折，手术方法分钢板内固定，外固定架固定和踝关节融合术。其治疗关键是恢复胫骨远端、踝关节的解剖关系及踝关节功能。对需手术者我们按照AO推荐的四个典型步骤进行治疗［5］：a)腓骨长度恢复；b)胫骨关节面重建；c)复位后遗留骨缺损植骨；d)胫骨支持固定。皮佑辉等［6］认为，a)腓骨准确复位与固定，不仅有助于胫骨复位，还可稳定踝穴，复位时应注意其10°～15°外翻角，确定踝穴正常宽度；b)胫骨关节面重建。术中应尽量恢复关节面平整，对塌陷关节面应用骨凿撬起，关节面游离小骨块应予切除，复位后遗留的骨缺损应给予松质骨植骨，这样既可增加骨折复位后的稳定性，又可促进骨折愈合。

    3.3  开放性骨折手术时机的选择原则  伤后6～8 h为清创的黄金时间，大部分可一期缝合创口，进行重要组织修复和骨折固定。伤后8～12 h如污染轻，损伤不重，根据创口感染可能性的大小，骨折固定可以选择外固定架或钢板固定，清创缝合或部分缝合创口。伤后12～24 h酌情是否清创，骨折可选择骨牵引或外固定架固定，视情况决定创口是否缝合。遇骨外露情况，选择合适的时机，尽早采用皮瓣移植消灭创口。

    总之，Pilon骨折需早期及正确诊断，根据骨折类型、程度及时有效地进行恰当的手术治疗，可以获得关节解剖复位，恢复下肢力学轴线，保持关节稳定，达到骨折愈合和重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节，减少并发症的发生。

【】
  ［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2005：800.

［2］Olerud C，Molander H.A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1984，103(3)：190?194.

［3］俞光荣，汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价［J］.中华骨科杂志，2007，27(2)：149?155.

［4］吴泉州，蒋盛旦，徐荣明.胫骨Pilon骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2004，9(19)：646?648.

［5］荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨折内固定［M］.北京：人民出版社，1995：409.

［6］皮佑辉，卓小为，代维立.手术治疗Pilon骨折42例报告［J］.骨与关节损伤杂志，1998，13(3)：173?174.