45 例Pilon骨折治疗分析

【摘要】  目的 分析采用不同方法Pilon骨折的疗效。方法 对45 例患者，分别采用撬拨复位跟骨牵引、有限内固定结合石膏外固定、急诊切开复位AO三叶草钢板内固定、延迟切开复位钢板内固定等方法治疗。结果 45 例患者均获随访，骨折全部愈合。踝关节功能用Mazur标准评分，优良率约88.89％。结论 对不同类型Pilon骨折，结合软组织损伤情况采用不同的治疗方法，仍可取得满意疗效。

【关键词】  Pilon骨折；不同方法；治疗

    Clinical Analysis of 45 Tibia Fracture Related to Distal Tibial Articular Surface

    Abstract：Objective  To analyze the effect of different methods in the treatment of tibial fracture related to the distal articular surface.Methods  45 cases were included in the study.They were treated with calcaneal distraction and unclenching reduction，limited internal fixation and plaster external fixation，open reduction in emergency and AO clover?like steel?plate internal fixation，or delayed open reduction and internal fixation，respectively.Results  All the 45 cases in the group were followed?up successfully.All the tibial fracture were unioned.The rate of excellent and good function of ankle was 89％(Mazur standard).Conclusion  According to the injury degree of the soft tissue，different kinds of methods could be selected to treat the different tyle of tibial fracture related to the distal articular surface and satisfied results could be accepted.

    Key words：Pilon fracutre；different methods；treatment

    Pilon骨折是高能量损伤，严重破坏了踝关节的正常解剖关系，导致踝关节失稳，极易产生创伤性关节炎、踝关节功能障碍，最终行踝关节融合。我院从1998年至2005年分别采用撬拨复位跟骨牵引、有限内固定结合石膏外固定、急诊切开复位AO三叶草钢板内固定、延迟切开复位内固定等方法治疗45 例，疗效满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共45 例，男29 例，女16 例；年龄20～56 岁。高处坠落伤23 例，车祸伤9 例，扭伤7 例，砸压伤6 例。骨折按AO分类方法进行分类［1］，波及部分关节面骨折的B型7 例，完全波及关节面骨折C1型10 例，C2型15 例，C3型13 例。其中闭合性骨折31 例，开放性骨折14 例，伴同侧腓骨骨折29 例，伴内踝骨折10 例。

    1.2  治疗方法  a)14 例开放性骨折中，B型2 例，C1型3 例，C2型5 例，C3型4 例。均急诊清创缝合伤口，行撬拨复位跟骨牵引2 例，有限内固定结合石膏固定4 例，急诊切开复位AO三叶草钢板固定3 例，延期切开复位钢板内固定5 例。b)31 例闭合性骨折中，B型5 例，C1型7 例，C2型10 例，C3型9 例。行撬拨复位跟骨牵引5 例，有限内固定石膏外固定10 例，急诊切开复位AO三叶草钢板内固定4 例，延迟切开复位钢板内固定12 例。29 例腓骨骨折均行钢板内固定。本组采用自体髂骨松质骨植骨16 例。采用延迟切开复位内固定时间为伤后8～16 d。

    1.3  治疗结果  根据术后和随访X线片，45 例全部获得解剖复位或近似解剖复位，均获骨性愈合。并发症有伤口皮缘部分坏死2 例，张力水疱形成浅表感染5 例，均经换药痊愈。踝关节功能采用Mazur等［2］评分标准，92分以上为优，87～92分为良，65～86分为可。评分结果见表1，总优良率约为88.89％。表1  波及胫骨远端关节面骨折45 例治疗结果

    2  讨    论

    2.1  关于手术时机和方法的选择  众多学者对该病的治疗都做了大量有益的探索，但其仍有较高的愈合不良率［3］。我院结合软组织损伤情况，对不同的骨折类型采用不同的治疗方法，优良率达到了88.89％。a)对于开放性骨折或软组织肿胀严重、估计伤口愈合不良、或病人紧张难以承受手术及内固定材料费用者中的B型、C1型、C2型患者，采用C型臂透视下撬拨复位，再维持跟骨牵引6～8周，骨折初步愈合后拆除牵引，不负重进行踝关节功能锻炼。若行撬拨后复位不良或有明显的骨缺损影响骨折愈合，可先跟骨牵引8～16 d，待开放伤口愈合或骨折处软组织肿胀消退，再行切开复位自体髂骨松质骨植骨AO三叶草钢板固定。采用延迟切开复位内固定是在局部软组织条件明显改善后手术，牵引期间还可进行详细的影像检查(CT扫描)，制定更加完善的手术方案，缩短手术时间，能有效减少术后伤口并发症，提高疗效［4］。b)对于病人就诊及时，开放伤口相对干净或闭合骨折软组织肿胀轻的B型、C1型、C2型患者，急诊行切开复位三叶草钢板内固定术［5］。AO三叶草钢板较薄，对软组织刺激小，可减少伤口皮肤缝合的张力。其与胫骨下端生理弧度匹配，具有一定的环抱固定作用，三叶形的多孔结构，可视固定需要按照不同角度钻孔固定，增加了内固定的牢靠度。术后不用石膏固定，有利关节功能早日恢复。缺点是钢板价格较贵，有些患者难以承受。c)C3型患者由于关节面塌陷粉碎严重，需进行大量植骨才能保持关节面平整。若用钢板固定，其远端螺钉难以形成足够的把持力和支撑腰力，且钢板植入加重了软组织损伤，增加了伤口缝合的张力，容易形成伤口术后裂开、皮肤坏死等并发症。故我们采用局部切开复位、螺钉或克氏针有限内固定来稳定骨折块和植骨块，维持关节面平整，可避免钢板植入时造成骨折端血供的进一步破坏，有利于骨折的愈合。术后8周拆除石膏进行踝关节功能锻炼，早期活动利于关节软骨面修复，减少关节僵硬。3～4个月后根据骨折愈合情况逐步负重，以防关节面渐进性塌陷和踝穴歪斜，减少创伤性关节炎等并发症。

    2.2  开放骨折的伤口处理  此类骨折是一种高强度暴力损伤，开放性骨折常见，可合并有严重的软组织损伤，伤口的恰当处理直接影响预后效果。本组14 例开放性伤口均急诊处理，严格遵循清创术原则，充分利用原伤口，两端延长暴露骨折端，必要时另作切口。伤口闭合有困难者，可先闭合胫骨侧伤口，将腓骨切口作为减张伤口，急诊植皮闭合或二期缝合。注意一定要取腓骨嵴后侧直切口或轻度弯曲切口，腓骨后外侧切口和胫骨前侧伤口之间必需有6～7 cm距离，以保证前方皮肤桥的血运。对软组织缺损较大时用皮瓣转移加植皮来覆盖创面。

    2.3  骨折整复与固定技巧  在许多Pilon骨折中腓骨远端遭受弯曲或扭转力而骨折，且明显移位，肢体短缩。依据AO组织推荐重建腓骨、重建胫骨关节面、采用自体松质骨或皮质松质骨移植修复骨缺损、接骨板支撑固定的治疗原则［6］，本组29 例伴有腓骨骨折的患者，均先复位腓骨骨折，将钢板放置于腓骨后侧或外侧防滑位置，这一步通常可将胫骨前面的“关键骨块”复位到正确的位置和长度。腓骨长度轴线旋转的纠正，对确保胫骨长度及踝穴稳定性恢复至关重要。胫骨采用前内侧切口显露，将其前侧或内侧骨块牵开，显露关节，可清楚看见关节中央和后侧骨块，用克氏针撬拨，距骨作为模板将所有关节骨块复位至解剖位置。复位完毕后用克氏针或复位钳临时固定，克氏针一定要和关节面平行，以便在做骨块间螺钉加压时不产生台阶。为保证与前联合韧带相连的胫骨前侧“关键骨块”准确复位，可避开胫前动脉另切小切口，经此口用克氏针复位固定，X线检查无误后再用拉力螺钉固定。胫骨骨折块复位后常出现骨缺损，这就有可能出现骨折不愈合或畸形、整复后的关节面退移、骨缺损处形成血肿而感染等问题。故而我们对本组16 例有骨缺损的患者，均用自体髂骨松质骨或皮质松质骨充填植骨，取得了良好效果。

【】
  ［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2005：465.

［2］Mazur JM，Schwartz E，Simon RS.Ankle arthrodesis：long?term follow?up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1979，61：964?975.

［3］张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21(7)：403?407.

［4］黄忠胜，季滢瑶，陈志豪.延迟切开复位内固定治疗高能量Pilon骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2006，21(1)：70?71.

［5］李俊杰.AO三叶草钢板治疗Pilon［J］.中医正骨，2002，14(10)：56?57.

［6］王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2005：540.