微创内固定技术治疗胫骨远端粉碎骨折

             作者：钱越宁，胡铁铭，顾宣歆

【摘要】  目的 介绍应用AO锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)实现微创经皮接骨板(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术固定胫骨远端粉碎骨折的手术方法，探讨其临床疗效。方法 2004年5月至2006年10月，应用LCP实现MIPPO技术胫骨远端粉碎骨折13 例，男7 例，女6 例，年龄23～62 岁，平均45 岁。AO分型43?A2型7 例，43?A3型3 例，43?B1型1 例，43?C1型1 例，43?C2型1 例，其中有3 例骨折线延至胫骨中段。关节内骨折，行关节有限切开，坚强内固定；关节外骨折，按MIPPO技术要求间接复位，LCP桥接固定。结果 术后摄片测量肢体力线，与健侧对比，内外翻畸形、前后成角均小于等于±5°，无短缩、旋转畸形。采用电话预约门诊定期随访，全部病例随访4～18个月，平均12个月。平均愈合时间14.3周。无复位丢失，无内固定松动、断裂。根据美国足踝矫形外会制定的评定标准，从疼痛(40分)、踝关节功能(50分)和骨折对线(10分)方面进行评定。本组评分86～95分，平均92.5分。结论 MIPPO技术利用骨折间接复位技术，避免骨折端不必要的暴露，保护骨折端及其周围的血供，创伤小，固定可靠，有利于骨折的早期愈合及功能康复。对于胫骨远端粉碎骨折，应用LCP实现MIPPO技术固定应成为最佳选择。在X线监视下进行良好的间接复位是手术成功的保证。

【关键词】  胫骨骨折；内固定；微创经皮接骨板

    A Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis (MIPPO) for Comminuted Fractures of the Distal Tibia

     Abstract：Objective  To introduce the minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) techniques for comminuted fractures of the distal tibia with AO locking compression plates(LCP) and evaluate the clinical effect.Methods  From May 2004 to October 2006，13 patients with comminuted fractures of the distal tibia were treated with MIPPO techniques using AO LCPs.The mean age of the patients was 45 years(23～62 years) which consisted of 7 males and 6 females.According to the AO classification，there were 7 of 43?A2 type，3 of 43?A3 type，1 of 43?B1 type，1 of 43?C1 type and 1 of 43?C2 type，among 3 patients with the fracture gaps extending into middle tibial.The intra?articular fractures were treated by limited open reduction and rigid fixation and the extra?articular components were bridged by LCP with MIPPO techniques.Results  All 13 patients were available at follow up by telephone appointment in outpatient wards with mean duration of 12 months(range，4～18 months) and achieved bone union(with an average of 14.3 weeks).Radiographic alignments were evaluated after operation and at the final follow?up.Compared with the normal side，the results indicated sagittal and coronal angulation were less thanc ±5° and no shortening and rotational deformity.There were no fracture reduction loss，implants loosening and breakage.According to the American Orthopaedic Foot & ankle Society clinical rating system comprising the pain(40 points)，function(50 points)，alignment(10 points) of the ankle joint，the score was 92.5(range，86～95)，Conclusion  With closed reduction and the fracture focus not directly exposed，MIPPO may minimize soft tissue trauma and provide reliable stability.It facilitates early bone healing and rehabilitation.For comminuted fractures of the distal tibia，MIPPO with AO LCPs is an optimal approach.Correct reduction by indirect techniques with x?ray control is helpful to obtain good results.

    Key words：tibial fractures；internal fixation；minimally invasive percutaneous plate

    近年来AO的骨折治疗原则发生了改变，提出BO概念，强调恢复邻近关节的解剖关系，对于骨干骨折要求维持长度、防止旋转和成角，既尽可能保护软组织血运，又要达到适当稳定的固定。以此为基础，Krettek等［1］于20世纪90年代提出关节外骨折的微创经皮接骨板(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术。我院于2004年5月至2006年10月使用AO锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)应用MIPPO技术治疗胫骨远端粉碎骨折13 例，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组共13 例，男7 例，女6 例；年龄23～62 岁，平均45 岁。AO分型43?A2型7 例，43?A3型3 例，43?B1型1 例，43?C1型1 例，43?C2型1 例，其中有3 例骨折线延至胫骨中段。7 例合并腓骨骨折，意外伤8 例，高处坠落伤5 例，全部为闭合骨折。

    1.2  手术方法  骨折局限于胫骨远端的使用胫骨远端解剖型3.5 mm LCP，骨折线延至胫骨中段的使用3.5/4.5/5.0 mm干骺端LCP，后者需按骨形态塑形。病人仰卧于可透X线的手术床上，体表标记骨折线、踝关节间隙和内踝的位置，如有腓骨骨折先行切开复位内固定。骨折累及关节面的由踝关节前方向内踝作5～6 cm弧形切口，根据关节面骨折线的位置有限切开关节囊，直视下复位关节内骨折块，用4.5 mm空心螺钉或4.0 mm松质骨拉力螺钉加压固定。关节外骨折则直接在内踝处作长约3 cm纵形切口。在跟骨内插入1枚斯氏针，由助手持续牵引，保持髌骨及足趾向上，利用杠杆原理手法折顶或点状复位钳复位。通过触摸胫骨嵴判断及体外测量纠正肢体成角、旋转和短缩畸形，维持正确的力线。通过C臂机监视骨折的间接复位效果。显露内踝，用钻套把持LCP，利用其锥形的末端沿着胫骨内侧面骨膜浅层分离插入，桥接骨折区。钢板远端定位于内踝尖近端约0.5 cm，切小口显露LCP近端，旋入另1个钻套。分别在远近端经钻套钻入克氏针固定复位的骨折。在靠近骨折线处，拧入普通螺钉压紧接骨板有利于骨折复位。经X线再次确认肢体力线良好后，在干骺端拧入4枚双皮质自攻锁定螺钉，在骨干部经皮拧入2枚双皮质锁定螺钉，其中1枚必须位于接骨板的最近端，另1枚应与前1枚分开并靠近骨折线。术中不暴露骨折线，不植骨。

    1.3  术后处理  术后即开始作踝、膝关节功能锻炼。其中1 例因LCP塑形不良，尖端顶压皮肤坏死导致浅表感染，经换药而愈。如骨折有缺损，避免过早负重，防止断钉。X线见有骨痂形成开始部分负重。

    2  结    果

    术后摄片测量肢体力线，与健侧对比，内外翻畸形、前后成角均小于等于±5°。无短缩、旋转畸形。采用电话预约门诊定期随访，全部病例随访4～18个月，平均12个月。平均愈合时间14.3周。无复位丢失、无内固定松动、断裂。根据美国足踝矫形外科学会制定的评分标准［2］，从疼痛(40分)、踝关节功能(50分)和骨折对线(10分)方面进行评定。本组评分86～95分，平均92.5分。

    3  讨    论

    3.1  MIPPO技术的优点  MIPPO技术是指为了保护软组织和骨血供，放弃对粉碎骨折区的精确复位，用长桥式钢板在长度、轴向和旋转复位条件下，仅对近侧和远侧主要节段进行连接。不剥离粉碎骨折处的软组织，从而可以保持其血供，保留骨折周围的成骨性组织，不干扰骨痂形成，达到促进骨折愈合的目的。Helfet等［3］报道20 例胫骨远端不稳定关节内骨折，关节内骨折行有限切开复位固定，关节外骨折用MIPPO技术固定，结果全部愈合，无感染发生，证实了MIPPO技术的优点。

    LCP是MIPPO的理想选择。在不暴露骨折区域的情况下，LCP能经皮插入，自攻锁定螺钉可以经皮拧入，非常适合微创操作。LCP螺钉锁定于接骨板钉孔，其稳定性依赖于螺钉—接骨板组合的成角稳定性，而不像普通接骨板必须通过接骨板和骨之间摩擦达到稳定，从而避免了对骨膜的压迫，保护了骨的血供［4］。

    胫骨远端骨折并不适合髓内钉固定，接骨板是标准的固定方法。接骨板内固定技术的成功有赖于骨折部位的血液供应。胫骨血运的2/3由髓内血管供应，1/3来自于软组织。胫骨骨折时髓内血管遭到破坏，而周围软组织也容易发生碾挫损伤，骨血管的破坏直接影响骨折愈合，因此保护软组织尤为重要。本组病例全部愈合，功能良好，也验证了MIPPO技术的优点和实用性。因系早期开展该项技术，故选择的病例条件较好。如对于粉碎程度严重的43?C3型骨折及合并软组织损伤的病例，操作难度可能会相应增大。

    3.2  手术要点和难点  LCP常规的做法［5］，骨折端每边应固定2～4枚锁定螺钉，至少1枚为双皮质锁定螺钉，每边固定4层皮质是最低要求，如此可以产生有效的稳定性，降低内植物的失败风险。LCP最外侧的螺钉必须放置，这对于LCP在骨上的稳定性至关重要。干骺端皮质骨单薄，应使用双皮质锁定螺钉以增加工作长度，提高锚固力和抗扭转强度。干骺端固定应不少于4枚双皮质锁定螺钉。LCP跨越节段粉碎区域处至少空出3个钉孔。桥接长度越长稳定性越低，可以刺激骨痂形成。LCP的长度尽量达到骨折线长度的3倍或以上。对于骨质疏松者，均应使用双皮质锁定螺钉。

    胫骨下段是胫骨干横截面由三角形转向矩形的过渡地带，骨表面形态变化较大，且软组织薄弱，使用3.5/4.5/5.0 mm干骺端LCP时需塑形，防止顶压皮肤。解剖型3.5 mm LCP则无需塑形，术中能利用接骨板复位和作为解剖力线恢复的参照。关节内骨折应行关节有限切开，减少关节粘连，直视下解剖复位固定，防止关节面的不平整而导致创伤性关节炎。

    MIPPO技术不直接暴露骨折部位，如何判断骨折力线、旋转是技术难点。Krettek等［6］介绍了许多用于测定胫骨排列的临床评估法和放射学指标，主要有：a)屈膝位检查。正常情况下屈膝时胫骨可有一定旋转活动度，术前健侧屈膝屈髋90°，测量足内外旋范围。术中同样评价，同时测量内旋和外旋；b)透视下判断旋转。(a)骨皮质台阶征：长骨前后径与左右径不一，皮质厚度在两个方向上也不同，对比骨折端间皮质厚度和直径；(b)健侧膝水平像示两股骨髁处于同一水平，固定大腿，旋转C臂机垂直于内踝，记录C臂旋转度数。然后在患侧重复同一过程。但是在实际操作中，我们感到这些技术较繁琐，且重复性差，精度不高。术者面临的最大困难是，术中如何确认骨折端的对位、对线和长度达到了功能复位的要求。目前正在兴起的机辅助骨折复位判断技术和术中三维图像显示系统可能更精确、客观地用于术中的肢体排列和骨折力线的判断［7］。本组病例疗效较好，可能跟病例选择及胫骨位置表浅、胫骨近端旋转相对固定、足部旋转易于控制和评价等因素有关。

    MIPPO技术利用骨折间接复位技术，避免骨折端不必要的暴露，保护骨折端及其周围的血供，创伤小、固定可靠，有利于骨折的早期愈合及功能康复。对于胫骨远端粉碎骨折，应用LCP实现MIPPO技术固定应成为最佳选择。在X线监视下进行良好的间接复位是手术成功的保证。

【】
  ［1］Krettek C，Schandelmaier P，Tscherne H.Distal femoral fractures.Transarticular reconstruction，percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing［J］.Unfallchirurg，1996，99(1)：2?10.

［2］Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15(7)：349?353.

［3］Helfet DL，Shonnard PY，Levine D，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia［J］.Injury，1997，28(Suppl 1)：47?48.

［4］Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone fractures：the scientific basis of biological internal fixation：choosing a new balance between stability and biology［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(8)：1093?1110.

［5］Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP［J］.Injury，2003，34(Suppl 2)：31?42.

［6］Krettek C，Miclau T，Grun O，et al.Intraoperative control of axes，rotation and length in femoral and tibial fractures：technical note［J］.Injury，1998，29(Suppl 3)：29?39.

［7］喻忠，王黎明.骨科手术导航系统研究现状［J］.国外医学骨分册，2005，26(3)：140?144.