一期植骨闭合创面治疗感染性胫骨骨缺损

【摘要】  　　目的 探讨一期清创、植骨、皮瓣、肌皮瓣转移或移植感染性胫骨骨缺损的可行性。方法 自2000年12月至2005年1月，对8 例感染性胫骨骨缺损骨折患者彻底清创，应用皮瓣、肌皮瓣转移或移植覆盖创面，对胫骨骨缺损同时行松质骨植骨及灌注冲洗。结果 8 例患者转移或移植的皮瓣、肌皮瓣均成活，伤口均一期愈合，植骨在术后7～9个月获得骨性愈合，经术后7个月至4年9个月随访，感染无复发，肢体行走功能及外观满意。结论 对感染性胫骨骨缺损行彻底清创、松质骨植骨、皮瓣、肌皮瓣转移或移植、灌注冲洗是一种实用、有效的方法。

【关键词】  感染性胫骨骨缺损 一期闭合 植骨术

　　目前感染性胫骨骨折不愈合是骨科临床顽症。公认的治疗方法是先将感染治愈，待局部软组织条件好的前提下，再行植骨术治疗骨折不愈合。在扩创、软组织覆盖创面后何时能安全行植骨术尚有争议，主要因为感染灶内细菌是被彻底清除还是处于静止状态难以确定。大多数学者认为，在最后一次清创术后一直未出现感染，临床表现达6个月时行植骨术是安全的［1］。一期植骨常因有较高的感染率而被禁忌［2，3］。这种传统方法存在疗程长、疗效差、伤残率高等缺点，严重影响了对污染或感染骨缺损伤病员的及时有效治疗。能否通过一次手术同时修复感染性创面及胫骨缺损，一直是骨科医师探讨的问题，2000年12月至2005年1月，我科尝试一期闭合创面松质骨植骨治疗感染性胫骨骨缺损骨折8 例、疗效满意。鉴于我们的病例较少尚不能代表感染性胫骨骨缺损的治疗方向，但我们认为一期闭合创面松质骨植骨治疗此类感染性胫骨骨缺损值得大家探讨，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　2000年12月至2005年1月，共收治感染性胫骨骨缺损8 例，男7 例，女1 例；年龄19～46 岁，平均年龄43 岁。部位：胫骨上段5 例，中段3 例，均为外院一期内固定后切口皮肤坏死、骨感染，造成骨坏死，直至骨缺损转入我院。转入我院时间为术后50～70 d，平均60 d，入院时伤口创面较新鲜，创面大小不一，从5 cm×3 cm～15 cm×8 cm大小不等，内固定及骨折端外露，骨折端表面发黑，骨干外露处变黄，骨折端有脓液分泌，骨折端缺损从0.3～1.0 cm不等。分泌物均做了细菌培养，2 例为金黄色葡萄球菌，其中1 例对头胞哌酮及头胞他啶敏感，1 例对头胞美唑及万古霉素敏感；3 例为铜绿假单胞菌，其中2 例对哌拉西林及哌拉西林/他唑巴坦敏感，1 例对头胞哌酮及阿米卡星敏感；2 例为大肠杆菌，均对头胞哌酮/舒巴坦、泰能、庆大霉素敏感；1 例为绿脓杆菌，对头胞他啶、庆大霉素及奎诺酮类敏感，术前根据药敏实验使用敏感抗生素，同时加强局部伤口换药使局部创面相对新鲜，分泌物显著减少，然后进行手术治疗。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  术中清创 

　　麻醉后，术中不用止血带，消毒肥皂液反复刷洗伤肢3遍，清创前后用双氧水、新洁尔灭、生理盐水反复冲洗伤口3遍，并用碘伏浸泡伤口5 min，术中仔细彻底清创，切除创面窦道及边缘的肉芽组织至正常的皮肤，彻底清除坏死的皮下及筋膜组织，再次用上述消毒及冲洗液反复冲洗伤口3遍，咬除坏死及硬化的骨组织并打通髓腔，直至骨表面有新鲜渗血为止，并将切口延长，于胫骨前开窗，清除髓腔内脓液，再次用双氧水、新洁尔灭、生理盐水反复冲洗伤口3遍，并用碘伏浸泡伤口5 min。

　　1.2.2  植骨、固定及覆盖创面 

　　先在髂骨处取松质骨条备用，缝合髂骨切口。此时根据骨折部位及骨折形态安置外固定器，胫骨上段干骺端骨折采用组合式外固定，中段采用AO外固定架固定，外固定针穿针前要仔细研究穿针部位，不要影响局部转移皮瓣及游离皮瓣操作，在近骨折段钻一细孔与髓腔相通，远端钻两个粗孔与骨折端相通，留做备用。此时根据伤口皮肤缺损的部位及大小决定选用用局部转移皮瓣及游离皮瓣，如果创面位于小腿上端，可以用局部转移皮瓣或者腓肠肌内侧头肌皮瓣转移覆盖创面；如果创面位于小腿中段，且伤口较小可以用局部转移皮瓣覆盖创面，如果创面较大，我们则采用吻合血管的游离背阔肌肌皮瓣一期覆盖创面。本组选用腓肠肌内侧头肌皮瓣转移4 例，局部转移皮瓣转移3 例，吻合血管的游离背阔肌肌皮瓣1 例。经近骨折段钻孔放置输液管，远端钻两孔放置输血管做引流管引流，骨折端再次用上述冲洗液彻底冲洗。髓腔内用庆大霉素侵泡，骨折端植入取下的松质骨骨条，最后将设计好的皮瓣覆盖创面，皮瓣取皮处皮肤缺损用游离皮片移植，打包加压包扎，同时取脓液再次做敏感菌培养，以便术后使用敏感抗生素。

　　1.1.3  术后处理 

　　抗生素要保持足够的血液浓度，由于前3天伤口内有淤血及出血，所以近段冲洗管前3天每天不间断的用生理盐水500 mL加庆大霉素16万U冲洗，认真观察入、出水管是否通畅，如出现入、出水管堵塞要及时处理，3 d以后每2 h冲洗一次，冲洗及引流管要保留足够长时间，抗生素要维持3个月，每半个月更换一次广普抗生素，此间密切观察伤口情况，如出现切口红、肿、热、痛等现象，随时开放伤口引流。

　　2  结 果

　　全部病例均获得随访，8 例转移或移植的皮瓣及肌皮瓣均成活，术后伤口均一期愈合，随访时间7个月～4年9个月，平均30个月。骨折愈合时间7～9个月，平均8个月获得坚强骨愈合。结果根据Bouene［1］的标准，包括小腿短缩程度、膝、踝关节活动、骨折端及关节面复位程度、步态等，优4 例，良4 例，本组8 例肢体外型及关节功能患者均满意。

　　3  讨 论

　　3.1  清创术的重要性 

　　彻底清创术是根除感染的最根本手段，也是松质骨植骨成功的基础。术中彻底病灶清除、切除窦道、贴骨瘢痕、彻底清除死骨及炎性肉芽组织，剔除长期外露无血运的胫骨部分骨质等步骤是手术成功的重要基础。有时判断死骨的范围及界限极其困难，我们依据术中剔除外露坏死骨后保留的骨质出血情况，判断死骨是否清除彻底，术中必须去除所有坏死和感染的组织。术前及术中对死骨累及范围的判断及其清除显得尤为重要，如坏死骨与正常骨界限很难判断，且软组织感染范围较广，分泌物较多时，不适宜一次性手术植骨及覆盖创面，应采用首次彻底清创，并取出内植物，经5～7 d后，再次彻底清创［4］，待创面干燥，坏死软组织界限清楚，感染初步控制后，再行固定、植骨及应用合适的皮瓣、肌皮瓣修复创面。如一次清创术不能彻底清除所有的坏死和感染失活的组织，可反复清创直至伤口符合要求为止。

　　3.2  术后灌注冲洗及敏感抗生素应用 

　　术后抗生素灌注冲洗，静脉应用敏感抗生素，以后定期更换广谱抗生素，以免产生耐药性，保持足够的血药浓度，是控制感染的必要条件。传统的全身抗生素应用方法虽可在血中达到较高浓度，但由于局部血循环被破坏，在该局部常难以达到有效抗菌浓度，极大地削弱了抗生素的抗感染能力，另外较高的血药浓度也常引起全身毒副作用。传统的局部抗生素应用方法，虽能在局部有较强的药物起始浓度，但常易被血液冲走并很快吸收，不能长期维持有效的抗菌浓度，也难以在污染或感染骨缺损中，确保一期植骨修复的成功［5］。我们在全身应用抗生素的同时，在骨折髓腔局部用抗生素强化灌注清洗，定期开放引流管，保持骨折、感染处有足够的抗生素的浓度，彻底消灭细菌繁殖的条件，这样即可以避免较高的血药浓度引起全身毒副作用，又可以长期维持有效的抗菌浓度，彻底消除细菌繁殖的场所。

　　3.3  一期植骨修复感染骨缺损 

　　因松质骨本身骨结构的特点，易于新生血管长入而使骨组织得以成活，局部松质骨条的快速血管化增加了局部的血运，并在尽可能短的时间内去除了“死骨”，提高了局部抗感染的能力［6］。

　　3.4  软组织缺损修复

　　感染性软组织缺损的修复直接关系到手术的成败，采用皮瓣、肌皮瓣移位或移植修复［7］，是当前一期覆盖各种创面的主要方法。根据组织要求，应用血供丰富的皮瓣、肌皮瓣覆盖彻底清创后的创面，可明显改善骨病灶周围血液循环，增强局部抗菌能力，为控制局部感染促进骨的愈合创造了有利环境。因此，选择适当的时机彻底清除病灶，同时应用健康的具有丰富血供的组织转移或覆盖骨裸露创面，对保证骨及感染创面显得至关重要。

　　3.5  外固定的应用 

　　金属内固定物使细菌形成生物膜，导致感染经久不愈，我们认为应用外固定支架固定，既简单且固定牢固、创伤小，又可避免再植入内固定物带来的异物刺激和干扰，不影响术后换药及皮瓣的血循环观察，经过骨折断端加压及术后早期进行负重功能锻炼，均有利于加强骨的愈合。应用外固定支架既可牢固固定骨折，又无内固定的高感染风险，操作时不剥离骨膜，对周围软组织损伤小，不破坏局部血供，从而有利于骨愈合，若发生感染也可兼顾骨折和创口处理。

【】
  　　［1］Patzakis MJ，Scilaris TA，Chon J，et al.Results of bone grafting for infected tibial nonuuion［J］.Clin Orthop．1995，(315)：192?198.

　　［2］Temaleman DC，Gumlli B，Tsukayama DT，et al.Update on the management of open fractures of the tibial shaft［J］.Clin Orthop，1998，(350)：18?25.

　　［3］Watson JT，Anders M，Moed BR.Management strategies for bone loss in tibial shaft fractures［J］.Clin Orthop，1995，(315)：138?152.

　　［4］陈克俊，张铁良，李津，等.感染性胫骨骨缺损的显微外科［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(2)：187?189.

　　［5］Jacob E.Setterstrom JA.Bach DE，et al.Evaluation of biodegradable ampicillin anhydrate microcapsules for local treatment of experimental staphylococcal osteomyelitis［J］.Clin Onhop，1991，(267)：237?244.

　　［6］刘德全，张伯松，刘洪波，等.一期开放松质骨植骨治疗感染性骨缺损的实验研究［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(12)：1370?1373.

　　［7］周礼荣，李峻，王伟.小腿或足部软组织缺损伴骨、肌腱外露的显微外科修复［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5(2)：126?129.